高分辨率MRI在椎-基底动脉夹层动脉瘤中的应用

高分辨率 MRI在椎 -基底动脉夹层动脉瘤中的应用

刘兴权 1 ，李俊林 2*

1. 内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特 010010； 2. 内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010017

【摘要】椎基底动脉夹层动脉瘤（VBDAs）是各种原因造成的血管中膜内或中膜和外膜之间的剥离，血流从破裂口进入及壁内血肿的形成。在大多数颅内椎基底动脉夹层动脉瘤(VBDAs)中，常规血管检查技术很难发现内膜瓣、双腔和壁内血肿的直接证据。导管血管造影可以提供具有良好空间分辨率的动态图像，被认为是诊断动脉夹层的金标准。然而，导管血管造影通常提供强度投影图像，而不是横断面图像，这限制了检测这些解剖特征性征象的能力，现就椎-基底动脉夹层动脉瘤的影像学检查作一综述。

【关键词】椎基底动脉；夹层动脉瘤；高分辨率磁共振成像

1椎-基底动脉夹层动脉瘤的病因及病理机制

1.1VBDAs的病因可分为外伤性和自发性两类

外伤性病因一般较为明确，常常是头颈部的过度屈伸造成。自发性VBDAs虽然比较少见，但它是中青年脑卒中的重要病因，可能会造成严重的临床后果。其中包括缺血性中风、短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血。另外，相当一部分VBDAs病因尚不明确。

1.2机制和病理特征

颅内动脉管壁由外膜、中膜和内膜三部分组成。内层弹力层发达，中间弹力纤维稀少，外层弹力层缺乏。这些特征可能使颅内动脉容易发生夹层动脉瘤^[1]。

2椎-基底动脉夹层动脉瘤的主要临床表现

椎基底动脉夹层动脉瘤最常见的临床症状是突发的颈枕部疼痛。当发生破裂时，其主要可出现蛛网膜下腔出血（SAH）或脑室内出血的相关症状。当椎基底动脉夹层动脉瘤非常大时，也可以表现为占位效应^[2]。除此之外，还可以出现(1):缺血性症状，例如：眩晕、耳鸣、偏盲、恶心呕吐等，(2)出血性症状,例如：突发的剧烈头痛、恶心及呕吐等症状。需要指出的是，颈枕部痛、缺血性及出血性症状三类症状之间有可能同时存在。

3主要检查技术

当前，数字减影血管造影（DSA）依然是诊断血管疾病的最可靠影像技术。但是，DSA是一种有创的检查方法，具有医源性损伤和其他并发症的风险，且不能显示病变处血管壁和壁内血肿的情况^[3]。其他的血管疾病检查方法包括：(1)经颅多普勒超声（TCD）,超声波是廉价且易于操作的。它适用于测量血管和血液流量。但是，因为超声穿透力和分辨率不足的制约，对椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断价值不高。(2)CT血管造影（CTA）,CTA在检查过程中有较大的骨伪影，CT分辨率较低，因此无法观察血管壁，且部分患者有可能发生造影剂过敏反应，所以对于椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断具有局限性。(3)MR血管造影（MRA）等。

4高分辨率核磁成像（HR-MR）的亮点

VBDA更可能是血管壁疾病，而不是血管腔疾病。高分辨率核磁具有良好的软组织分辨率，因此，能直接显示血管壁的结构，直观的显示本病的特点。此外，据报道，自发性VBDA的不同亚型具有不同的影像学特征，这可能与患者的临床病程有关。因此，准确显示VBDAs的成像特征对于临床评估非常重要^[4]。

4.1高分辨率核磁成像（HR-MR）促进动脉壁的亚毫米级评估，显示管壁的特征性变化以及管壁与周围组织之间的关系，并有助于分析基底动脉管腔变化的原因^[5]。而且高分辨率MRI同样完全具有普通核磁所具有检查优势，如无电离辐射、无创伤、可多次重复检查等优点，这些优势是其他检查血管疾病检查方法所无法替代的。

4.2高分辨率核磁成像（HR-MR）可以作为椎基底动脉夹层动脉瘤手术后的有效随访方法之一^[6]。壁内血肿范围指增大和内膜瓣的存在可能与病程进展有关联，提示椎-基底动脉夹层动脉瘤不稳定，表明血管内重建治疗效果欠佳，需要积极治疗或严格随访^[7]。HRMR-VWI相较于DSA能更清楚地显示病变解剖范围。清晰显示夹层动脉瘤与分支血管之间的关系，对于治疗中保护分支血管，避免介入治疗中损伤分支血管具有指导意义。

5高分辨率核磁成像（HR-MR）的检查方法：

以西门子3T MRI扫描仪为例，使用20通道相控阵头颈部线圈进行。首先采集3D TOF MRA以使用以下参数定位颅内动脉：TR/TE=20/3.4ms，FOV=192×240mm，厚度=1mm，矩阵=460×640，MRA体素体积为0.4×0.4×1mm。采用三维空间T1WI序列在冠状面（45 mm厚的平板）上采集HRMR-VWI，以覆盖3D TOF MRA上确定的主要颅内血管参数，如下：TR/TE=600/20ms，FOV=182×220×45mm，matrix=212×256×50，平均值=1.5，回波列持续时间=118，空间T1WI图像上的体素体积为0.9×0.9×0.9mm。注射0.1mmol/kg钆喷酸二葡甲胺后5分钟获得空间造影后T1WI，其参数与造影前T1WI相同。

6高分辨率磁共振成像（HR-MR）的VBDA表现

MRI对VBDAs的特异性较高VBDA在HR-MR上有三种典型的病理表现：血管内膜内移、真假腔和壁内血肿形成。

HR-MR采用快速自旋回波序列，使血液呈低信号，T1WI加权成像可显示动脉真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁间血肿，T2WI相可显示内膜瓣。其中，内膜瓣作为夹层的直接证据，有很高的诊断价值^[8]。HR-MR可以显示夹层动脉瘤较小范围的壁内血肿，比较常见的MRI征象是T1WI、T2WI序列动脉壁上新月形、袋状、环状的异常信号影，信号的高低表现取决于血肿形成及演变过程。T2加权高分辨率核磁共振血管壁成像在评价动脉壁扩张和动脉形态变化方面比其他成像技术具有更多优势，不仅可以提高VBDA的诊断率，而且可以确保准确的治疗。HR-MR显示动脉壁异常增强是颅内动脉瘤不稳定性的间接标志物。

高分别率MRI除了可以清晰显示VBDAs的血管壁、壁内血肿等直接征象，还可以显示VBDAs的许多间接征象和并发症，包括整个椎基底动脉分支血管供血区域缺血性病变或出血性病变的显示。通过显示小脑、脑干等部位的异常信号，能够间接提示VBDAs存在，特别是对于不伴有动脉硬化或者明显血管狭窄的患者而言临床意义更大。

有学者结合DSA与HR-MR的影像表现，将VBDA分为四个类型：经典型、狭窄类型、螺旋型、出血型。其中，后两者预后不良^[9]。高分辨率磁共振成像（HR-MRI）可以较好的显示病变类型，为临床进一步治疗选择提供帮助。

7高分辨率核磁成像（HR-MR）的缺陷与展望

HR-MR检查也有一些缺陷，（1）MRI检查的一些客观要求，（检查时间长、噪声大）；（2）一些病情危重不能配合患者；（3）患者自身条件不允许进行MRI检查（如体内金属内固定和支架材料、幽闭恐惧症等）等。（4）扫描方式及扫描伪影的影响，例如，正常血流方向与MRI平面之间存在一定角度，可以产生类似内膜瓣的图像，此时基于内膜瓣影来诊断基底动脉夹层动脉瘤并不可靠，所以有必要确定它是否是真正的内膜瓣阴影。

HR-MR相较于导管血管造影能更好地发现血管壁直接剥离的征象，这有助于明确颅内VBDA的诊断，准确区分夹层动脉瘤和节段性扩张。HR-MR在明确诊断颅内VBDA方面是否优于导管血管造影，还需要进一步的大样本前瞻性研究^[10]。

综上所述，HR-MR具有无创性和高空间分辨率的优点，可以补充DSA等传统的血管疾病影像检查方式。当前，对HR-MR诊断VBDAs的应用研究越来越多，无论是在减轻经济压力上还是在患者接受度方面都具有明显优势。HR-MR作为DSA的主要辅助检查方法，可以弥补DSA不能提供管壁和血肿信息的劣势，而且可以解决其他传统血管疾病检查方法无法解决的问题，对下一步临床治疗方式的选择意义重大。现阶段，将其应用于颅内夹层动脉瘤术后随访的情况并不多见，虽然当前有部分学者初步讨论了高分辨率MRI在基底动脉夹层动脉瘤术后随访中的应用，但由于样本太少和随访时间短，存在很大的偏差^[11]。

参考文献

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[11]魏凡科.高分辨率磁共振成像在颅内夹层动脉瘤中的应用[D]南昌:南昌大学,2018.

作者简介：刘兴权，在读研究生。

通信作者：李俊林，医学博士，E-mail:grefor@163.com