肾移植供体来源多重耐药菌感染的全员防范管理策略

肾移植供体来源多重耐药菌感染的全员防范管理策略

王姬 王殿珍 曾彤 黄诗琴

武汉大学人民医院东院，肾科 湖北 武汉 430000

摘要：目的：探讨肾移植供体来源多重耐药菌（MDRO）的感染情况，通过对肾移植围手术期患者实施全员防范管理策略，降低医院MDRO感染率。方法 选取武汉大学人民医院东院肾科2018年10月-2020年10月210例肾移植供体的动脉组织、静脉组织、灌洗液和肾移植受体的血液、尿液、引流液，分析供体、受体MDRO的感染情况和MDRO感染的易感部位、病原菌分布、常用抗菌药物的耐药性。结果 发现有24例肾移植受者培养出MDRO，送检标本均为移植肾供体引流液培养，其中，12例供体阳性对应的受体为阴性，3例供体阳性对应受体阳性。通过采取相关的治疗措施和管理，供体MDRO向受体传播的例数仅为3例，受体MDRO未向其他患者传播，且受体MDRO均在10天左右转阴。结论 根据移植肾供体和受体在不同阶段的培养结果，通过手卫生、戴口罩、院感知识培训、医护一体化管理等全员防范策略对院内多重耐药感染情况进行有效干预，能有效控制供体MDRO感染向肾移植受者传播，有利于降低医院MDRO感染率。

关键词：肾移植；多重耐药菌感染；全员防范；管理策略

肾移植是目前治疗终末期肾病的最重要治疗手段之一，移植后长期应用免疫抑制剂增加了肾移植术后的感染率，感染成为肾移植术后重要的死亡原因之一^【1】，多重耐药菌（Multi Drug Resistent Organisms简称MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。为了解肾移植术后发生感染的易感部位、主要病原菌分布及对住院患者平均住院日和费用的影响^【2】，武汉大学人民医院东院肾科选取部分移植肾供体和受体进行培养，采取医-护-保洁员三方协作，实施有效的个性化干预，从而降低MDRO的感染率。

1.资料与方法：

1.1一般资料：选取武汉大学人民医院东院肾科2018年10月-2020年10月的肾移植术210例，对所有移植患者供体的动脉血、静脉血、灌注液，受体移植术后的尿液、引流液进行培养，培养发现24例MODR感染。

1.2供、受者数据获取：

供体获取8个标本：供者取血培养两个，一个做需氧菌培养，一个做厌氧菌培养；供肾留取动脉组织、静脉组织、灌洗液各两个，一个做一般细菌培养一个做真菌培养。

受体获取5个标本：在肾移植后留取受体的移植肾引流液培养两个（一般细菌培养和真菌培养），一个做需氧菌培养，一个做厌氧菌培养；受体取血培养两个，一个做需氧菌培养，一个做厌氧菌培养；受体留取尿培养1个。

对供、受体标本进行培养，看供、受体MDRO感染情况，得出MDRO感染的有关数据。

1.3标本留取、细菌培养鉴定方法

受者术后每天留取血液、尿液、引流液进行培养，连续培养至少3天以上。若上述三项中其中一项或多项有阳性结果，应用敏感抗生素7天后采集相应标本做培养，待临床症状好转或治愈或连续2次（每次间隔＞24小时）培养结果均为阴性，方可解除隔离。

1.4数据分析方法

通过临床科室检验标本结果和医院感染管理系统获取供体和受者感染MDRO数据，统计供体和受者MDRO阳性例数，供体阳性受者阴性例数，供体阴性受者阳性例数，分析供体向受者传播的例数，受者院内感染的例数，受者阳性转阴的时间。

2.结果

武汉大学人民医院东院肾科2018年10月-2020年10月进行肾移植术210例，其中发现24例MDRO感染患者，对这210例肾移植患者的供体的情况进行深入的了解，分析患者体内病原菌分布及构成比，将MDRO感染的供受体情况进行对比。

表一:24例MDRO感染患者的病原菌分布

表二: 供、受体培养MDRO感染情况

通过采取相关的治疗措施和管理，供体MDRO向受体传播的例数仅为3例，受体MDRO未向其他患者传播，且受体MDRO均在10天左右转阴。

临床治疗及转归：24例MDRO术后患者移植肾功能恢复尚可，围手术期常规使用美罗培南广谱抗菌，搭配达托霉素和米卡芬净钠抗感染；后根据患者恢复情况调整为头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染治疗；供肾有MDRO感染者，根据供体标本药物敏感实验选择抗生素，再根据受者微生物检查结果调整敏感抗生素。如供体培养提示为肺炎克雷伯杆菌，早期给予头孢他啶 - 阿维巴坦联合碳青霉烯类抗菌药物治疗；若供体培养提示鲍曼不动杆菌感染症状，予以替加环素治疗；受体有MDRO感染者，将达托霉素和抗真菌的米卡芬净钠延长使用至14天。

3.MDRO感染管理

3.1 医生是MDRO感染管理治疗措施的重要决策人

在接到护士报告有MDRO感染时，应该立即开具MDRO接触隔离医嘱，查看病人的检验报告，根据药敏选择敏感抗生素，适当调整免疫抑制剂。应用敏感抗生素3-5d后采集相应标本做培养，待临床症状好转或治愈或连续2次（每次间隔＞24小时）培养结果均为阴性，方可解除隔离^【3】。患者感染期间外出检查、手术等，医生在相应电子申请单做好备注，提醒相关科室做好防护工作，避免交叉感染。

3.2护士是预防MDRO感染管理的执行者

MDRO感染管理重点在于预防交叉感染：MDRO患者首选单间隔离，如无单间选择床旁隔离；MDRO感染患者不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制的患者住同一病室；先诊断护理其他患者，最后诊断护理多重耐药菌患者；医护人员做好个人防护；物品专用：如患者需离开隔离室进行诊断、治疗、转科、手术时，应在交接单或检查单上注明，接收部门的器械设备在患者使用后应进行清洁消毒；加强对患者及家属MDRO预防传播知识培训，严格执行手卫生和戴口罩；做好保洁员培训，做好环境卫生消毒和垃圾的处理。

4.讨论

肾移植术后由于大量免疫抑制剂的应用，患者长期处于低免疫状态，对各种感染的抵抗力下降，常易发生感染。在临床过程中，如何有效的预防MDRO感染成为临床护理工作的重点。据文献报道，肾移植感染MDRO患者较敏感菌感染患者有更高的器官失功及死亡风险^【4】。肾移植供肾主要来源于心脏死亡器官捐献(DCD)供者，供者基础疾病繁多，病情危重，抵抗力低，广谱应用高级抗生素，在ICU长时间的器官维护使患者暴露于易引发感染的危险因素中，较长时间的重症监护是MDRO感染的危险因素^【5】，容易发生MDRO定植或感染，进一步增加传播给受者的的风险。

DCD器官获取时的多个阶段都可能使肾脏受到致病菌的污染，由于器官获取手术时间长，手术室环境、供者皮肤的病原菌均可污染肾脏。而肾脏和肝脏通常都是同时获取的，供者腹腔定植细菌、肠破裂腹腔感染、肠道菌群异位等因素均增加肾脏感染MDRO的风险^{【6】【7】}。

通过实施医-护-保洁员三方协作，降低了MDRO院内感染的发生率。临床数据分析表明，供体MDRO感染的比例高于受体；患者感染肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的比例最高，占比66.67%，其中感染这两种病原菌，又以供体感染比例高于受体比例，达到76.93%；耐碳青霉烯杆菌发生两例，仅在受体出现；供体感染影响受体感染的例数为3例；受体MDRO未向其他患者传播；受体MDRO均在10天左右转阴。

在围手术期，采取有效的护理措施，可以做到未感染、早预防，感染后、早发现，隔离期、不传播。通过实施医-护-保洁员三方协作，有效减少MDRO感染率；总结肾移植受体的MDRO院内感染的预防措施；得出肾移植术后MDRO感染的管理策略。

参考文献

[1]Fiorante S,López-Medrano F,Lizasoain M,etal.Systematic screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients.Kidney Int, 2018,78(8):774-781

[2]鲁春燕，孙淑娟.肾移植患者感染的病原学和抗菌药物应用情况分析.[j].中国执业药师，2013,10(1):7-9

[3]张荣梅，肾移植术后多重耐药菌感染分析及防控护理，齐鲁护理杂志， 2017 ，23（16）：70-72

[4]王长希，邓荣海.公民逝世后器官捐献感染性供者的移植应用 [J].中华移植杂志(电子版)，2016，10（10）：24-28

[5]陈国栋，陈立中等，心脏死亡器官捐献供者供肾移植术后受者感染及其危险因素分析，中华器官移植杂志2014，35（8）：488

[6]熊小玲，劳志刚，周晓舟，等.持续质量改进在ICU多重耐药菌感染控制中的应用[j]现代临床护理2012，11（12）：46-48

[7]樊小开，陈晓嘉.常见多重耐药菌临床分布特征及管理对策[j]世界中西医结合杂志2011，6(11):965-967

课题名称：肾病房多重耐药菌现状及管理对策研究
课题号：HL2020ZC-52