食管癌患者三维适形放疗后发生心电图ST-T改变的影响因素

食管癌患者三维适形放疗后发生心电图 ST-T改变的影响因素

官文芳

福建医科大学附属肿瘤医院 , 福建省肿瘤医院 福建福州 350014

[摘要]目的 探讨食管癌患者三维适形放疗（3D-CRT）后发生心电图ST-T改变的影响因素。方法 回顾性分析本院2017年1月至2020年12月收治且行3D-CRT治疗的178例食管癌患者临床资料，分析食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的影响因素。结果 178例患者中出现心电图ST-T改变32例（17.98%）；单因素分析显示：年龄、性别、心脏V₂₀、心脏V₃₀、心脏V₄₀的体积多少与食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素分析显示：年龄、性别、心脏V₄₀是影响管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的高危因素（P＜0.05）。结论 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变与年龄、性别和心脏放疗照射40Gy受照体积超过40%密切相关，临床需加以重视。

[关键词] 心电图ST-T改变；食管癌；三维适形放疗；影响因素

因食管癌患者早期无典型性临床表现，大部分患者确诊时病情已进展为中晚期，错失根治性手术治疗最佳时机，针对此类患者临床多选择放疗治疗，以延长患者的生存期^[1]。三维适形放疗（3D-CRT）可经CT图像重建肿瘤三维结构，在不同方向上对照射野设置实施高精度照射，提高肿瘤控制率，周围正常组织损伤相对较少^[2-3]。但因食管癌解剖学位置特殊，3D-CRT时难免会照射心脏，可导致患者发生放射性心脏损伤(RIHD)，表现为心电图ST-T改变，增加患者痛苦，并会影响放疗效果。本研究分析食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的影响因素。信息如下。

1 资料与方法

1. 1. 一般资料

回顾性分析本院2017年1月至2020年12月收治且行3D-CRT治疗的178例食管癌患者临床资料。纳入标准：首次接受3D-CRT；通过病理检查确诊为鳞状细胞癌；卡式评分≥70分；病变食管壁厚＞5mm；单发病变；原发性食管癌。排除标准：既往心脏病史者；伴远处转移者；左室射血分数＜60%；放疗前肌钙蛋白Ⅰ、心肌酶升高者；存在心包积液；放疗前有异常心电图表现者。

1. 2. 方法

1.2.1 放疗方案

由两名以上医师共同讨论勾画，明确临床靶体积（CTV）、大体肿瘤体积（GTV）、计划靶体积（PTV），并对危及器官勾画。入组患者均行6MV-X线调强放疗，每日1次，每次1.8-2.0Gy，每周5次，放疗处方剂量为40-70（58.61±3.41）Gy。178例患者中接受单纯放疗71例，同步放化疗74例，序贯放化疗33例，化疗方案均为PF方案。

1.2.2 资料收集

出院时以调查问卷方式收集入组患者年龄、吸烟史、性别、卡式评分、合并基础疾病（高血压、糖尿病等）、心电图异常家族史、TNM分期、肿瘤部位、化疗、心脏剂量（体积直方图参数）等资料。

1.3 观察指标 分析食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，用( ±s)表示计量资料，用t检验；以n（%）表示计数资料，用χ²检验；多因素使用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变 178例患者中出现心电图ST-T改变32例（17.98%）。

2.2 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的单因素分析

单因素分析显示：年龄、性别、心脏V₂₀、心脏V₃₀、心脏V₄₀的体积多少与食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；吸烟史、卡式评分、合并基础疾病、心电图异常家族史、TNM分期、肿瘤部位、化疗与食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T段改变的单因素分析n（%）

2.3 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T段改变的多因素分析

多因素分析显示：年龄、性别、心脏V₄₀的体积超过40%是影响食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的高危因素（P＜0.05）。见表2。

表2 食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T段改变的单因素分析

3 讨论

3D-CRT是治疗食管癌患者的重要放射手段，能够实现高剂量照射区与肿瘤靶区形状一致，精准杀灭癌细胞，缩小病灶，提高肿瘤控制效果^[4]。因放疗照射野包括部分心脏、纵膈、大血管，故治疗时不可避免的会引起(RIHD)。RIHD是放射性物质辐射后所致的心肌病变，发生机制：早期局部纤维溶解受阻，大量不能渗出或减退的纤维素沉积于细胞内，促使血管内形成微血栓并减少血管床，随着病情加重可导致患者发生心脏电活动紊乱、迟发性功能减退等情况^[5-6]。心电图检查能够敏感发现心肌缺血和传导系统异常，是评估心肌损伤的重要放手段。本研究中，178例患者中出现心电图ST-T改变32例（17.98%），提示3D-CRT后患者易发生RIHD。放射性照射心脏心肌细胞后，会不同程度的损伤毛细血管内皮细胞和心脏冠状动脉内皮细胞，甚至引起内皮细胞坏死，并会造成毛细血管阻塞、破裂，阻碍机体微循环，诱发心肌缺血等改变，进而引起心脏功能损伤和心肌纤维化^[7-8]。另外，放射性照射会降低心脏局部纤溶活性，无法及时降解纤维蛋白，细胞膜通透性大大增加，改变心脏内环境而诱发细胞水肿，促使离子泵发生异常，造成心肌损伤。早期了解心电图ST-T段改变发生相关影响因素，对于临床预防措施的制定具有指导意义，可能降低RIHD发生率。

本研究中，年龄、性别、心脏V₄₀的体积超过40%是影响食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T段改变的高危因素。①高龄患者更易发生心电图ST-T改变，这可能与高龄患者机体组织器官衰竭、代谢功能减慢、机体耐受性不佳有关。②女性对3D-CRT剂量耐受性相对较低，心肌的抗氧化应激损伤能力相对较低，同时更易出现自主神经功能紊乱、内分泌改变而加快心率，会对心肌细胞动作电位的复极过程造血影响，心电图表现为T波倒置或低平、ST段压低。③心脏V₄₀的体积超过40%是3D-CRT后发生心电图ST-T段改变的独立危险因素，这可能与患者接受3D-CRT治疗有关，其使用多角度射野技术，照射线在高剂量照射时落在靶区，心脏受照体积较小。故使用3D-CRT治疗时需尽量减少心脏受照体积和剂量；对于女性患者需加强防护，最大程度减少受照剂量，避免患者发生RIHD。定期使用心电图复查，一旦患者出现心脏损伤则立即停止放疗，并给予扩血管药物、心肌营养药物等治疗。

综上所述，年龄、性别、心脏V₄₀的体积超过40%是影响食管癌患者3D-CRT后发生心电图ST-T改变的高危因素，临床需加以重视。

参考文献

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[2] 何慧娟，胡伟.放疗对高龄食管癌患者的疗效及预后影响因素研究[J].中国全科医学，2018，21(4):430-434.

[3] 丁柏英，曾淑超，郭英杰.三维适形放疗联合化疗对中晚期食管癌患者预后的影响[J].现代肿瘤医学，2019，27(21):3812-3815.

[4] 郑玮薇，韩敏，王坚，等.三维适形放疗治疗食管鳞癌的近期疗效，生存率及预后的影响因素分析[J].现代生物医学进展，2020，20(18):3532-3536.

[5] 陶涛，祁俊峰.老年胸部恶性肿瘤行调强放疗后动态心电图变化特点及相关因素分析[J].现代肿瘤医学，2018，26(9):1352-1355.

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[8] 王兴莉，孔莉.肺癌患者放疗心脏损伤影响因素分析[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26(7):513-515.

姓名：官文芳（1968-）女,福建福州，大专,主管技师，研究方向：心电图。