加强医疗保险基金监督管理的研究

加强医疗保险基金监督管理的研究

唐巍

阜宁县医疗保险基金管理中心 江苏盐城 224000

摘要：医疗保险基金是医疗保险制度发展的基础，是人民群众的救命钱，基金的安全和民众的切实利益息息相关。我国自建立医疗保险制度后，管理部门也在积极的优化监管机制，取得的管理成效也相对明显。但医疗保险事业的发展步伐不断加快，基金监管方面还存在较多的不足，两者的发展不相匹配，所以必须要积极寻找有效的措施解决监管问题，为医疗保险基金监管提供良好保障。

关键词：医疗保险；基金监管；制度改革

引言：

我国自建立医疗保险制度之后，尽管医疗保险基金监管工作已备受重视，也出台了诸多法律法规，并积极引入现代化的技术，也获得了不错的监管成效，但监管方面仍然有较多问题存在，这些问题都在一定程度上给医疗保险事业的发展产生阻碍，因而必须寻找更多有效措施解决这些问题，以便更好为医疗保险基金的发展保驾护航^[1]。

一、我国医疗保险基金监管现状

1.医疗保险基金安全面临巨大挑战

医疗保险基金监管需要涉及众多环节，相比于其他社会保险，管理难度更大，面临的安全风险更多。在基金规模越来越大的同时，也在逐步增加参保人数，定点医疗机构与药店也快速增加，相应了也陆续出现各种违法违规的现象，阻碍了监管工作的开展。如何精准打击违法违规行为，规避欺诈骗保的行为，为基金安全提供更大的保障，是当前极为重要的工作。

2.医疗保险基金监管力度不足

现阶段，尽管大多数机构与人员都可遵守规定，但仍然有部分医疗机构与参保人为了自身的利益，采用违法违规的行为进行骗保。正是因为这些不遵守规定的机构与人员，导致监管部门加大了监督难度，加之本身监管力度就不足，促使医疗保险基金有显著的浪费现象。

3. 还并未形成监管合力

医政、医保、药监等部门还并未形成监管合力，缺乏协调机制，导致监管成效并不显著。城乡居民的个人缴费与补助的比例还应进行调整，群众普遍缺乏自我保障意识，基金监管的参与积极性不足^[2]。而政府部门对于医疗机构与个人的违规行为视而不见，甚至自身也参与其中，谋取私利。

4. 缺乏相关的法律保障

医疗保险基金监管工作在法律层面没有足够的保障，监管职能不明晰，对违法骗保行为无法进行严厉惩处，导致很多人都钻法律空子，给监管工作产生巨大的影响。

二、医疗保险基金监管的对策

1.完善医保基金监管法治体系

应对社会保险法进行修订，并在此基础上专门出台医疗保障法，制定明确的监管处罚标准，通过法律法规来对机构与个人行为进行规范，加大打击力度，从根源上减少违法违规行为，为医疗保险基金提供更大的保障，使得人民群众利益不受侵害，切实做到依法治理。

2.组建优秀的监管队伍

组建一支优秀的监管队伍，安排专业的人员负责医疗保险基金监管工作，为医保工作提供更为有效的保障。这些专业的管理人员，必须要有超强的能力，可做到爱岗敬业，有着监管魄力与能力，能够深谙监管之道，且是政治过硬的。同时，专管人员还应积极履行自身的职责，落实政策制度宣传工作，有效检查患者信息，逐一审核定点医院提供的数据，还应对住院患者的医保卡信息进行定期、不定期的核实，从入院到出院全过程，避免出现骗保假住院、冒名住院等情况。

3.强化相关部门的联合监管防控

构建完善的联防联控机制，由医保局负责牵头，组织卫健委、公安局、财政局等部门一同参与到监管工作中，各部门必须要明确分工、明晰职责，确保一旦有问题出现都有对应的负责部门以及具体的负责人。同时，应构建完善的信息披露制度与群众举报奖惩制度，引导各方都可积极参与监管，发挥社会力量，形成严密的防控体系，确保监管机制都可发挥应有的作用。

4.优化医疗保险的信息平台

不断引入先进的监管手段，充分利用现代化技术，对医保基金实时动态监管，确保监管的有效性。现阶段的医疗费用几乎都是实时结报的，所有参保人的费用信息都是借助网络来传递，省市医保中心在接收到定点医疗机构、药店等传送的患者信息，再对信息进行在线审核，借助医保监控平台将实时审核的功能最大限度发挥出来，确保每一个患者的信息都能够得到有效审查，一旦发现患者或机构有违规嫌疑，必须要通过合法手段进行干预，向其发出预警，要求违规的对象立即整改，使得违法违规行为能够尽快处理，从而为医疗保险服务质量的提升奠定良好基础。

5.设置患者外伤审核管理制度

为了对外伤住院的患者进行有效监管，避免其有违法骗保的行为，应针对患者外伤住院的情况专门制定规章制度，负责诊疗的医生以及保险监管人员，必须要明晰自身的职责，形成强烈的责任意识，医生应规范书写患者的病例，包含具体的受伤时间、地点、原因、程度等；医保专管人员应全面跟踪管理患者，从入院至出院全过程都做好跟踪管理工作。若是患者提供的信息为虚假信息，有着故意骗保的行为，必须要严厉处罚，并改变报销方式，为基金安全提供更大保障

^[3]。

6.医院安排专门的人员负责管理医疗保险

任何工作都必须要有专人负责，才可达到更显著的效果，且一旦有问题出现，也可找到对应的负责人，不会出现职能交叉、相互推诿责任的情况。因此，定点医院应针对医疗保险专门设置办公室，结合医保患者人数来配置合理数量的人员来管理基金安全，这些专职人员主要负责医保政策的落实、费用的申报、审核、结算等工作，还应对医务人员加强政策指导，一旦有问题必须要立马解决，避免医保费用有不合理支出的情况，使得所有的医务人员都可为患者提供更优质的服务，不会有违规检查、治疗、用药、收费的情况，而是每一项服务都是合理规范的，进而为医保基金的合理支出保驾护航。

结语

医疗保险基金是医疗保障制度赖以生存和发展的物质基础，基金的安全关系到整个医疗保险政策的可持续发展和广大参保人员的切身利益，必须始终把加强医疗保险基金的监管，打击欺诈骗保，不断提高基金的使用效率，维护基金的安全，作为深化医疗保险制度改革以及全面建成高质量医疗保险体系的重要任务来抓，协同联防联控，切实保障医疗保险基金的安全。

参考文献

[1]丁静云.加强医保基金监管探索医保管理新举措[J].现代商贸工业，2020，41（12）：115-116.

[2]蓝英，柯雄，李伟，等.我国医疗保险基金支出的影响因素及建议[J].中国全科医学，2016，19（S1）：261-264.

[3]张明华.加强内部控制，建构医保基金财务管理体系[J].财会学习，2020（6）：70，72.