乳腺癌保乳手术后放疗的研究进展

乳腺癌保乳手术后放疗的研究进展

王斌强

灵山县人民医院 广西 钦州 535400

[摘要]乳腺癌是目前发病率非常高的女性特有疾病,患有乳腺癌的患者大多数都是需要进行手术治疗的,而重点区别就在于保乳问题上。乳腺切除术后的生存率与保乳手术治疗后辅助放疗的总体生存率是相似的,但是在辅助放疗的配合下,生存率是会有一些提高的。乳腺癌患者在进行保乳术后放疗,影响放疗效果的有方法、体位、呼吸方式、年龄、乳腺体积、肿瘤分期等。基于此,本文就针对乳腺癌保乳手术后放疗的研究进展进行了如下综述,同时也对放疗效果进行了分析。

[关键词]乳腺癌；保乳手术；放疗；研究进展；

在调查研究中发现,乳腺癌是目前发病率最高的肿瘤性疾病,已经超过了肺癌的发病率^[1]。截止到2020年,在全球发病率和病死率中,乳腺癌都屈居于首位,是目前女性最担心和害怕的疾病之一^[2]。乳腺保乳手术放疗对降低乳腺癌的复发概率和病死率都是有很大作用的^[3]。要知道,在三维成像技术出现之前,乳腺癌放疗早期局部部位疾病的诊断都是在临床检查、疾病关系中来判断的,不但降低了准确性,关系也很难准确判断^[4]。但是随着我国医学和放疗技术的发展,目前已经可以对器官辐射剂量进行量化和评估了。

1. 保乳手术后放疗的方法分析研究

就目前来看,在保乳手术治疗以后辅助全乳放疗方法,是可以有效预防早期乳腺癌复发和转移非常有效的方法^[5]。常见的放疗方法有增强放射疗法(IMRT)、切向放射疗法、容积调制电弧法(VMAT)、三维立体定向适形放射疗法(3D-CRT)等,这些现代化的放射疗法是改变目标体积覆盖率、降低照射剂量等都是很有帮助的^[6]。放射疗法的应用可以将乳腺癌内的大部分肿瘤周围的正常结构组织放射剂量降到最低。当然,在我国的发展下,医疗行业也有很大的发展,一些新的技术也正在进一步的研究中^[7]。

(一)关于乳腺癌保乳手术后不同全乳放疗方法的效果分析

有研究学者对常规切线方法、场内技术的三维共形放射疗法以及混合放射疗法、容积调制电弧疗法等术后全乳放疗方法的效果进行了分析和比较,其结果显示,容积调制电弧疗法和非共面的电弧疗法是乳腺癌患者在进行保乳手术治疗后放疗的首选方法^[8]。多弧电疗法无论是对肺还是心脏的平均照射剂量都相对比较低,而并发症的发生率和引发冠状动脉的风险也是最低的^[9]。非共面电弧疗法的适形靶区覆盖率是最高的,同时具有最大的肺剂量和最低的心脏剂量；标准体积的电射弧疗法对侧乳腺的平均照射剂量和最大照射剂量是最低的,仅次于终生归因风险^[10]。另有研究学者又对保乳手术后放疗方法的剂量学差异性进行了比较,即三维立体定向适形放射疗法、放射疗法和多弧电疗法,其结果显示,在以上这三种放疗方法中,处方剂量都是可以满足保乳手术后放疗剂量要求的,而在这三种方法中,后面两种方法的目标是具有一致性的^[11]。

保乳手术后放疗最佳方法会与患者解剖结构和乳腺癌的偏侧性存在不同,所以在面对这种情况的时候,必要时可以采用俯卧位将心脏从乳腺上进行物理移位。三维立体定向适形放射疗法(3D-CRT)、放射疗法(IMRT)和多弧电疗法(VMAT)三种放疗方法,可以实现高剂量和目标区域的整合,但是它却会牺牲掉在低剂量暴露下的增多组织^[12]。质子束放射疗法(PBRT)是可以提高靶区覆盖率和剂量体积对靶区的适形性,而且对于高危器官和整体剂量也会有明显的降低。由此分析和研究可以发现,先进的、有效的放疗方法是可以在靶区覆盖率提高和降低重要器官的暴露来提高治疗率的^[13]。

2. 乳腺癌保乳术后不同放疗技术的二次癌症风险分析

目前,临床上经常采用器官当量剂量(OEO)对乳腺保乳放疗后器官继发癌症的EAR来评估,EAR的评估说明,使用三维共形放射疗法会比VMAT和IMRT带来的风险要低很多^[14]。由于在保乳术后辅助放疗是可以提高生存率的,所以如何降低癌症复发风险就会变得尤为重要^[15]。有研究显示,利用器官当量剂量来评估二次癌症发生的风险,结果显示,三维共形放射疗法和切向放射疗法在二次癌症风险的线性模型下,会比质子束放射疗法和电弧疗法低30%左右,由此可以看出,三维共形放射疗法复发的风险概率会更低一些^[16]。

2. 乳腺癌保乳术后不同年龄的放疗方法选择

在调查研究中发现,乳腺癌的发病人群是越来越低,小到几岁、十几岁,大到七八十岁都是有可能患上乳腺癌的,但是对于不同年龄群的患者来说,放疗方法的选择也是有一定差异性的。有研究学者表示,对于年龄比较大的早期乳腺癌患来说,会有将近20%的患者会选择放射疗法,但是放疗的治疗成本相对比较高^[17]。此外,有学者还研究了全乳放射疗法和大分割电疗法的可行性,其结果显示,患者在应用这两种放疗方法的时候,耐受性是很好的,副作用相对来说也比较低。而对于年轻的乳腺癌患者,由于临床上缺乏代表性,同时加上对后期毒性的担忧,所以年轻乳腺癌患者的放疗方法还需要进一步研究

^[18]。

2. 乳腺癌保乳手术后放疗体位和呼吸方式的研究

不同地区女性的放疗体位也是不同的,对于亚洲女性的保乳手术放疗中的,俯卧位是最佳方式,可以将乳腺照射的目标体积更精准的显示出来,有很强的均一性。而且在美容方面,还能在一定程度上降低皮肤反应的发生,对患者的心脏和肺都是很有好处的^[19]。

1. 乳腺癌保乳手术后放疗体位对高危器官带来的影响

在保乳手术后放疗,俯卧位是最好的体位方式,可以降低乳腺外器官的剂量体积,降低毒副作用的发生^[20]。随着我国医疗水平的提高,也在一定程度上提高了乳腺癌的生存率,所以在这种情况下,如何提高乳腺癌治疗后的生活质量是目前需要重点研究的方向^[21]。由于心脏距离辐射场比较近,尤其是在对左乳腺照射期间,心脏如果暴露在辐射范围内,就会增加心脏疾病发生的风险,此外,乳腺癌术后放疗还会增加肺癌的发生率,为此,有学者对部分乳腺癌患者进行了分析和研究,其结果显示,放疗过程中采用俯卧位的方式能够减少肺部照射量和左乳腺患者的心脏照射量^[22]。为了进一步论证俯卧位的作用和价值,其他学者还对仰卧位进行了研究,其结果表明,采用俯卧爬行体位是可以很好覆盖乳腺和淋巴结的。而且俯卧位放射疗法优势更明显一些,因为它可以在达到靶器官覆盖率的同时,更好地挽救正常器官^[23]。

2. 乳腺癌保乳术后放疗体位对美容效果的影响

众所周知,任何女性都是很在意自己容貌和体态的,都有一颗爱美之心,而乳腺又是女性美的一种象征,所以大部分女性在进行保乳术后,都会很在意美容效果。正确、有效的放疗体位,可以减少对患者皮肤的刺激,降低不良反应的出现,尤其是在大乳腺和下垂乳腺患者中,优势会更加明显。在调查研究中显示,对于大乳腺患者在进行保乳手术后,采用俯卧位的放疗体位会比仰卧位美容效果更加明显^[24]。此外,有学者还对俯卧位和仰卧位全乳腺照射的急性毒素进行了比较分析,发现俯卧位治疗的剂量能够得到过更高的覆盖率,也比较均匀,能够有效降低皮炎、水肿、瘙痒等情况的发生^[25]。

3. 乳腺癌保乳手术放疗时对呼吸方式的选择

科学有效的呼吸方式能够改变高危器官的放射剂量和覆盖体积,如常见的持续性气道正压通气方式(CPAP)和深呼吸后憋气(DIBH)。研究表面,乳腺保乳手术患者在放疗时,使用持续性气道正压通气方式,是可以降低心脏照射剂量的,患者的耐受程度也会有很明显的提高^[26]。但是此呼吸方式是否可以对乳腺患者的正常组织进行保护,还是需要进一步研究的。有学者提出,乳腺保乳患者放疗时使用标准仰卧自由呼吸,深吸气屏气门控和俯卧位等方式,乳腺体积覆盖率是相等的,而肺部剂量最低的还是俯卧位^[27]。再深呼吸后憋气的呼吸方式中,通过仰卧位进行门控也是可以降低心脏、左冠状动脉前降支剂量,进而对侧乳腺进行保护。此外,还有研究显示,中深度吸气屏气和自由呼吸式相比,是可以有效减少乳腺外高风险器官在放射治疗下的照射剂量的。需要注意的是,放疗时患者屏气的目的是将心脏压低并使其远离放射区域,降低放射治疗给心脏器官带来的辐射量^[28]。

3. 乳腺癌病理分型、分期对保乳术后放疗分割模式的选择

对于早期浸润性的乳腺癌患者在保乳术后最好选择大分割放疗方式,但是晚期乳腺癌患者却很少使用这种放疗方式^[29]。早期的大分割放疗方式是一种比较有效的方法,而对于乳腺癌导管原位癌的选择一般选择的是电弧法大分割疗法,但是在采用此种方式的时候,需要进行长期的随访来评估效果和远期的毒性^[30]。在一项纳入到Ⅰ-Ⅱ期浸润性癌或 DCIS 保乳手术后患者的研究结果表明,患者在保乳术后进行为期3周的低分割VMAT辅助治疗,会提高患者的耐受性,而且局部效果也呈现最佳状态,但同样需要长时间的随访来评估^[31]。

结束语

综上所述,乳腺癌保乳手术后放疗是可以通过提高靶区覆盖率和降低高危器官的暴露性来提高治疗效果的,同时也能降低并发症的出现。这些常见放疗方法也是可以通过剂量的增加、强化和大分割等改善预后效果的,但是需要进一步随访验证。

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