CRRT发生体外循环凝血的原因与护理对策探讨

CRRT 发生体外循环凝血的原因与护理对策探讨

戎荣

上海市复旦大学附属中山医院青浦分院血液净化中心 (201700)

摘要：目的：连续性肾脏替代治疗（CRRT）被越来越多的应用于临床，但在CRRT治疗过程中，容易出现体外循环凝血情况，一旦发生体外凝血则无法达到预期治疗效果，并增加了工作量。探讨其发生原因及护理对策，从而指导我们更好的护理患者。方法：本文选取2020年1月至2021年9月本中心实施CRRT治疗的216例患者作为研究对象，给予2种不同的抗凝方式实施治疗，观察CRRT过程中，发生凝血的情况、凝血原因及结局。结果：共发生体外循环凝血45例，发生率21%，其中低分子肝素抗凝治疗16例，枸橼酸钠抗凝29例。6例管路进入空气凝血，10例滤器凝血，11例静脉壶凝血，17例通路流量不佳凝血（其中2例终止治疗）。结论：在连续性肾脏替代治疗中，只有密切观察，出现凝血征兆时，及时查找分析原因，进行针对性预防及处理，降低体外循环凝血的发生，提高护理质量。

关键词：连续性肾脏替代治疗(CRRT)；体外循环；凝血原因分析及对策

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Treatment, CRRT）是一种体外血液净化技术,净化的原理一般包括弥散（渗透）、对流（超滤）和吸附。受损的肾功能可通过长时间、连续的体外血液净化疗法加以替代。CRRT作为ICU的三大支柱之一，其治疗范围已覆盖了除尿毒症以外的很多危重疾病，如与肾功能有关的急性肾损伤(AKI)和急、慢性肾功能衰竭(ARF、CRF)；重症胰腺炎(SAP)和全身炎症综合征(SIRS)等。但在临床治疗护理过程中，管路凝血是常见的并发症，如果频繁的发生体外循环凝血，医护人员有可能在处理完凝血后终止此次治疗，以防止再次凝血带来的风险，那么CRRT的治疗效果就会因治疗时间的缩短而大打折扣，同时患者还会因丢失血液而影响治疗的信心。虽然CRRT治疗效果的好坏，关键在于透析膜材料和CRRT设备的控制，但是随着基础物理学的发展，这两个方面已经得到了很好的解决，反而是与CRRT原理不太相关的体外循环凝血成了影响CRRT临床治疗效果的一项关键因素。本文就CRRT体外循环凝血的主要原因及干预对策总结如下。

1体外循环凝血影响因素分析

1．1 中心静脉透析导管相关因素

1．1．(1)中心静脉透析导管的位置 血流量在不同的血管通路中差异较大，中心静脉导管是CRRT治疗过程中常选择的血管通路，可选的置管位置包括股静脉、锁骨下静脉、左颈内静脉、右颈内静脉等。Kim^【1】等报道称，患者在使用股静脉穿刺中，采用左股静脉比右股静脉发生凝血概率更高。而股静脉的通畅程度与体位改变、呛咳、吸痰等关系密切。王好^【2】等报道指出锁骨下静脉导管易于引起血栓形成，且远期感染的发生率高于其他部位的导管。除置管的部位对凝血的发生具有一定的影响外，其治疗过程中管路受压、扭曲、堵塞等，也会增大凝血风险。

1．1.(2)中心静脉导管血流速度 血流速度是血液经泵管由机械驱动力产生，驱动力越大，血流速度就越快，进而体外循环凝血的概率也就越低。由美国肾脏病基金会(NKF)管理的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在2010版本的急性肾损伤(AKI)临床指南中建议，在任何一种CRRT的治疗模式中，血流速度在150-250ml/min之间便可达到充分性治疗。有研究^【3】发现，当血流速度<180ml>时,滤器和（或）管路凝血的概率会增加，但血流速度过大则会增加血细胞的破坏。

1．2预冲及预冲液的选择 CRRT装置的预冲，目的是冲洗管路和滤器，为上机做好准备。如果不能做到充分预冲，管路或滤器中会有气体残留。当血液引流到体外时，其血液的有形成分易粘附在透析器上，增加了凝血的概率。临床上生理盐水常作为首选的预冲液，但大多数临床专家建议生理盐水里加肝素进行CRRT装置管路与滤器的预冲处理，以减小凝血发生的概率。原因是管路和滤器等化工材料表面通常带有正电荷，而肝素分子恰恰带有大量的负电荷，通过静电的作用，肝素分子被吸附到管路和滤器的内表面上，形成一层肝素涂层。当血液与肝素涂层接触时，血浆中更具亲和力的大分子物质会与肝素结合，使得肝素分子脱离在管路和滤器的内表面，形成肝素分子的“脱落效应”^【4】，肝素分子进入血液中，提高了血液抗凝能力。但是对于具有严重出血倾向的病患，必须慎重使用此方法，防止持续出血的发生。

1．3 CRRT治疗模式及参数 CRRT的治疗模式总共有9种，临床上经常使用到的模式有2种，分别是连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式和连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式。在采用相同的抗凝方案时，CVVH模式相比CVVHDF模式，滤器使用时间明显降低，即相比于弥散，对流模式的CRRT更易发生体外循环凝血。而置换液的补充通道对凝血也有一定影响，前稀释模式下，置换液从膜前进入，血液在进入滤器之前已被稀释，血流阻力小，因而凝血风险小。后稀释模式置换液从膜后进入，由于血液进入滤器时水分被超滤，浓缩的血液在滤器

^【5】膜上容易形成覆盖物，血流阻力大，容易造成血液的凝血。因此，前后稀释模式的选择影响滤器和管路的凝血，从而影响CRRT的治疗时间。

1．4静脉壶液面 在血液体外循环的过程中，静脉壶是血液回输到患者体内前的最后环节，护理不当时易发生凝血。有研究者认为，通过对静脉壶液面的调节，使液面高于输入端管路，有助于避免血液在输入静脉壶时与空气接触，降低凝血的概率。但是，若静脉壶过深的埋入，壶上的液面是相对静止的，发生凝血的可能性反而增加。目前，相关的理论还在研究中。临床中，应根据患者血液的粘稠度和CRRT装置的管路结构，合理调节静脉壶液面。

1．5 抗凝治疗方式 抗凝剂是预防凝血的基础药物，CRRT治疗过程中，抗凝剂的加入是一种预防和处理凝血的常用方法，可以减少或延缓凝血在管路和滤器中的发生。临床上常用到的抗凝剂药物有肝素和枸橼酸等，它们各有优缺点。肝素如果使用过量会影响患者自身凝血功能，引起患者持续出血危险。枸橼酸与肝素相比，虽然对患者自身凝血功能的不良影响较小，但枸橼酸对肝脏仍有一定毒性，而且会影响细胞的正常能量代谢。为此，也有人正在研究如何通过对患者更合理的循环护理，以达到在无肝素CRRT治疗时减少凝血的发生^【6】。而临床上，对无肝素透析抗凝治疗的报道较少，还需进一步探讨。

1．6 报警识别与处理 CRRT最常遇到的报警有5大方面：平衡方面的报警、压力方面的报警、空气、漏血和温度方面的报警。不管哪方面的报警都会使血泵停止运转，并影响滤器的凝血。而低年资护士对CRRT报警敏度低或不能正确识别报警原因，从而不能给出及时有效的处理措施。据报道在连续性肾脏替代治疗53例患者中5例次发生非计划性下机，原因为护士操作不熟练，使血泵反复停止运转，治疗中断，其中最短的治疗时间仅1.4h。有研究表明： CRRT在无固定护理人员巡视或一个护士同时护理多个患者时，常常无法及时处理CRRT机器的报警，导致凝血事件的增加^【7】。

2护理对策

2.1 中心静脉透析导管的护理 血管通路的选择不仅考虑血流是否充足还要考虑置管后的并发症。目前，颈内、锁骨下及股静脉是常选择的置管通路。现在临床上CRRT治疗多采用股静脉，其好处在与对血管的压迫及止血效果比较好，血肿发生率低。股静脉穿刺时易于定位，置管相对简单，在急救过程中，置管速度更快，是大多数医生首先考虑置管部位。而颈内静脉血流量高，临床上发现的并发症少，也是置管常选部位，锁骨下静脉则仅在没有其他选择的情况使用。有资料表明^【8】 血流速度越快，越不容易凝血，而临床CRRT透析过程中血流量一般维持在180-250m l/min范围内。但在CRRT治疗中常见并发症低血压发生时，CRRT开始时血流量在100-150ml/min，15-30min后血压稳定再逐渐调高血流量。此外，应注意防止管路扭曲、折叠、受压，减少血泵停止运转次数。

2.2 管路预冲方法 为了防止CRRT治疗过程中管路或滤器内发生凝血，在上机前需要将管路和滤器用一定量混有肝素的生理盐水预冲，然后再用生理盐水冲洗一遍管路和滤器。目前多数研究推荐使用生理盐水加肝素预冲，凝血功能障碍者上机前用生理盐水冲掉管内的肝素。无肝素预冲方法目前文献报道较少，因研究样本量少，故此方法有待进一步研究。

2．3 治疗模式及参数 临床研究一直在关注CRRT治疗模式的选择^【9】。在CRRT对急性肾损伤（AKI）合并脓毒症（SIRS）患者的治疗效果研究中表明：不同的CRRT治疗模式均能达到将炎性因子有效清除的效果，而且患者在CRRT预后并无明显差异，但对比CVVH和CVVHDF两种模式，CVVH模式能够更有效地清除中大分子溶质，而CVVHDF清除小分子溶质的效果更好。临床医师应针对不同的患者和不同的治疗目的，选择更适合的治疗模式。而胡国强^【10】等指出，CRRT治疗18小时后，CVVH和CVVHDF均可有效清除血液中小分子溶质。但CVVHDF模式治疗时间要长于CVVH模式，所以在满足相同治疗需求的条件下，尽量选择CVVHDF模式治疗，可以达到更好的治疗效果。

2.4 静脉壶液面调节 CRRT装置中，有静脉壶液面自维持系统，医护人员设定好液面高度后，CRRT装置会通过声、光传感器的反馈，自行维持液位。临床上，静脉壶液面一般设置在壶体的2/3到3/4处，由于静脉壶液面对凝血的影响因人而异，故临床上并无定论。

2.5 抗凝治疗 血液不同于一般的流动液体，其在体外自然环境下会凝固，因此我们需要作抗凝处理。肝素和枸橼酸是目前临床常用到的抗凝剂。邓毅等研究表明^【11】，肝素和枸橼酸各具优缺点。

2.5．（1） 肝素抗凝 肝素作为广泛应用的抗凝剂，也带来了很多不良反应，如出血、血小板减少以及骨质疏松等。低分子肝素由普通肝素裂解而来，其相对分子量是1000-5000，比普通肝素5000-30000的分子量小，故名低分子肝素。与使用普通肝素治疗相比，使用低分子肝素做抗凝治疗后，患者发生血小板减少症的概率低、出血和骨质疏松的发生率也低，对体内凝血功能影响较小，是近年临床上常用的抗凝剂药物。

2.5．（2）枸橼酸抗凝枸橼酸又称柠檬酸，是1990年第一次发现并作为抗凝剂使用的局部抗凝剂，抗凝原理是通过与血中游离钙结合，形成不易解离的络合物，使血中游离钙的浓度降低。在CRRT治疗过程中，局部使用枸橼酸作为抗凝剂是安全有效的，特别是对于近期刚经过手术治疗的高危出血或急性肾损伤(AKI)的危重症儿童而言，枸橼酸是相对较好的选择。使用此抗凝剂时，需要频繁检测血气及电解质，操作较为复杂，使得医护人员的负担有所增加，这限制了其在临床上的广泛开展。

2.6 突发事件及机器报警处理 血液净化作为一项专科，其对医护人员的理论和技能要求极强，特别是对护士的要求更高，护士不仅需要具备较高理论水平，更应具有丰富的实践经验和高度的责任感。做到CRRT治疗过程中对患者的及时关切和突发事件的快速处置，避免治疗过程中重大事故的发生。为确保CRRT治疗的顺利进行，应该采用各种措施，如CRRT操作人员必须经过培训后持证上岗，保证操作过程和突发事件处理时的专业性；护理人员必须实行定点责任制，保证CRRT过程中的及时观察；建立专业护理小组，针对CRRT的理论培训以及实践操作进行训练，促进护士理论业务的提高等^【12】。此外，根据不同CRRT治疗方式，制定详细的护理流程，将操作方法，仪器常见故障，消毒剂保养方法等黏贴于相关仪器附近，保证机器运作通畅，减少CRRT不必要的停机。

3．小结

CRRT是近年来新兴的一种治疗技术，随着血液净化技术的不断发展，CRRT的临床应用越来越被重视，目前已被广泛应用于许多危急重的治疗，如前述的急性肾损伤(AKI)、急性肾功能衰竭(ARF)、慢性肾功能衰竭(CRF)等。与普通血液透析治疗相比，CRRT可以实现更加缓慢地清除溶质、水分及致病性炎症因子，避免因短时间内清除患者体内大量的溶质和液体给患者带来的不适。急性肾损伤(AKI)的危重症患者中，有大约80%的患者都是通过CRRT来做肾脏替代治疗的。随着临床应用的增多，研究人员发现管路或滤器中凝血是较常见的现象，不仅影响治疗效果，增加患者额外的医疗费用，更打击了患者治疗的信心。所以，如何预防体外循环凝血是CRRT治疗的关键。然而造成CRRT治疗过程中体外循环凝血的原因有很多，而且较为复杂，如何能够做到有效的预防凝血，一直都是临床上有待解决的棘手问题，虽然有很多研究人员发表了一些观点，但是其中很多的方法还需进一步的临床验证。笔者查阅大量文献发现，临床治疗中为减少体外循环凝血可以采取以下措施：选择相容性好的滤器，合适的治疗模式，充分的预冲，正确的抗凝方法，减少血泵停止时间及次数，避免非计划停机及空气进入。同时避免脂肪乳、血制品等在CRRT治疗期间使用，在必须使用的情况下，应尽量避免它们与管路和滤器接触，防止凝血的发生。其实，医护人员的规范操作也非常重要。护理人员必须具备较高的理论知识和临床经验，以及高度的责任感，能够在巡视过程中及时发现造成凝血的相关因素，并正确地处理，这样才能有效地减少凝血事件的发生。因此，进行高质量的护理是CRRT治疗成功的关键，也是每一位血透医务工作者共同努力的方向。

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