跟骨关节内骨折的手术治疗进展研究

跟骨关节内骨折的手术治疗进展研究

罗统富

桐乡市第二人民医院 314511

摘要：在足踝部创伤中跟骨关节内骨折较为常见，一般情况下跟骨关节内骨折的手术治疗方案主要包括撬拔复位加克氏针固定、切开复位、微创手术等等。无论选择哪种手术治疗方案，其主要目的是恢复跟骨骨折前的平整，并提高其适应性，使得患者足弓高度能够恢复正常。基于此，本文主要研究跟骨关节内骨折手术治疗的进展，对其实际治疗效果进行总综述。

关键词：跟骨关节；骨折；手术治疗

Abstract: intra-articular calcaneal fractures are common in foot and ankle trauma. Generally, the surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures mainly includes prying reduction, Kirschner wire fixation, open reduction, minimally invasive surgery and so on. No matter which surgical treatment scheme is selected, its main purpose is to restore the flatness before calcaneal fracture and improve its adaptability, so that the patient's foot arch height can return to normal. Based on this, this paper mainly studies the progress of surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures, and summarizes its actual treatment effect.

Key words: calcaneal joint; Fracture; surgical treatment

跟骨主要有跟骨关节面、距骨关节面组成，承担着人体45%的体重，在人体行走过程中具有重要作用。跟骨关节内骨折较为常见，一般主要是由于高处坠落、交通事故、直接或间接暴力等因素导致，足跟会发生严重撞击，同时还常伴有脊柱压缩性骨折等【1】。一般情况下跟骨关节内骨折常见于男性，主要以中青年为主，如果病情严重会影响患者的下肢功能，甚至会丧失工作能力。跟骨关节内骨折致残率高达30%，治疗效果难以保障，治疗方法在临床中存在诸多争议。

一、手术治疗具体要求

（一）适应症与禁忌症

如果跟骨骨折评定为Sander’sⅡ、Ⅲ型，且患者局部软组织条件较为良好，全身系统无其他疾病，则可采用切开复位内固定术。Ⅳ型跟骨骨折患者更适合采用距下关节融合术，如果波及到跟骰关节的骨折，可考虑选择三关节融合术。手术治疗的主要禁忌症，包括胰岛素依赖性糖尿病、血管疾病、静脉曲张、免疫系统疾病等，年老也属于禁忌症的之一。而医生的临床经验、患者的配合度，也影响着患者术后的功能恢复。以下5种情况建议选择手术治疗：（1）年龄在55岁以下；（2）关节内台阶在2毫米以内；（3）跟骨增宽超过3毫米；（4）跟骨后关节面与跟骰关节面之间无法保持一致性，周围边上的跟骨结节明显缩短；（5）Bohler角在100度以内。

（二）手术时机与软组织评估

部分医学家认为跟骨骨折手术应当尽早进行，应在左踝部软组织为明显肿胀前进行手术，这更利于缝合切口。手术时期的选择直接影响手术治疗效果，在条件允许内，可在术后12~24小时内进行切开复位内固定术，但在临床治疗过程中，需要结合患者的局部软组织状况、脏器损伤情况以及全身健康状态决定。

二、手术治疗进展研究

（一）撬拔复位加克氏针固定

此治疗方法更适合应用于跟骨舌形骨折，或者关节面出现塌陷型、粉碎型骨折。在穿针时需要结合舌型骨折的不同类型，选择不同进针部位，如果为塌陷型，进针点应当在跟骨结节外侧【2】；如果属于完全塌陷型，进针部位则应当于跟骨结节正中处；粉碎性骨折，进针应当位于大骨折块上，而后在带动小骨块，通过以点带面实现复位。由于骨折术后固定稳定性难以保障，因此在事后应当使用石膏拖外固定。

（二）切开复位内固定

随着近年来生物材料学与力学的快速发展，对于创伤与骨折愈合等理论的研究更为透彻，切开复位内固定法在临床中得到了广泛应用。部分医学者认为【3】跟骨周围解剖关系较为复杂，在进行屈伸时会导致前踝关节面受到冲击，撬拔复位术的使用，会导致克氏针外漏，这时鞋子的选择会存在一定的困难，如果患者跟骨骨折创伤较为严重，则更应当优先选择切开复位内固定治疗。也有学者认为【4】，如果患者关节外骨折移位明显、跟骨明显缩短、关节内骨折移位超过1毫米则务必要采取切开手术治疗。

（三）微创手术

创技术包括闭合复位克氏针固定、踝关节镜、螺钉内固定、球囊扩张复位、外固定架等。克氏针经皮撬拨压缩的后关节面，联合螺钉固定能够起到良好的治疗效果。外固定架更适合开放性骨折、较为严重的骨折粉碎的患者【5】。相关医学者主要针对距下关节镜技术治疗Sander’sⅡ型患者进行研究，发现在距下关节镜的辅助下，经皮螺钉固定术的使用效果更好，在固定关节面的同时，也能够减少软组织并发症的形成，安全性更高【6】。球囊扩张复位术是近年来新型的微创复位技术，通过注射可吸收人工骨，起到良好的治疗效果，但远期治疗疗效还仍有待确定，但为距骨关节内骨折微创治疗提供了发展依据。

（四）植骨问题

跟骨属于松质骨，采取跟骨骨折复位手术存在诸多缺陷，因此在临床过程中合理选择植骨材料以及植物方法仍有待探究。部分学生认为植骨能够对塌陷的关节面起到有效支撑效果，避免出现塌陷情况，促进骨折愈合。也有部分学者认为【7】，骨缺损本身就属于稀疏部位，可不选择植骨，如果缺损超过两厘米，再考虑植骨。

（五）关节融合术

Sander’sⅣ型骨折患者属于严重的粉碎性骨折，会引发创伤性关节炎，给患者下肢带来严重影响，同时也会影响患者的行走功能，因此需要采取关节融合术。这主要是由于距下与跟骰关节在运动过程中会形成一个整体，如果给予患者距下关节融合术，最终治疗效果难以保障，因此部分医学者建议给予三关节融合术，但融合时间存在不同见解【8】。部分医学家针对早期关节融合术患者进行随访，发现患者出现术后后遗症的情况较多，比如足弓萎缩、行走跛行等。

结束语：

总而言之，跟骨关节内骨折手术治疗方法多种，不同治疗方法存在不同的优缺点。随着现代临床医学技术的不断完善，在采取手术治疗时，需要针对患者的损伤情况，选择最为合理的治疗方案，并积累治疗经验，以此提高临床治疗效果。

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