一例哌拉西林他唑巴坦钠导致药物热的病例分析

一例哌拉西林他唑巴坦钠导致药物热的病例分析

于焕

双鸭山市人民医院 155100

药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热,是药物不良反应之一^[3]。临床医生可能对药物引起的皮疹、肝肾损害、血管神经性水肿、过敏性休克等不良反应较为熟悉,而对药物热,尤其是不伴有其它不良反应的药物热尚不够重视,易导致误诊误治,个别患者甚至因为不能及时停用致热药物而危及生命。药物热在抗菌药物治疗期间并不罕见,许多抗菌药物都有较高的药物热发生频率,尤其是β-内酰胺类抗菌药物^[3]。药物热的诊断缺乏特异性指标,且抗感染药物引起的药物热与感染性疾病本身引起的发热易混淆,临床上较难判断。本文介绍1例哌拉西林他唑巴坦钠致药物热的病例，提示临床药师或医师应关注哌拉西林他唑巴坦钠产生药物热的不良反应，从而避免和减少患者药源性损害事件的发生。

1. 病例摘要

患者，女，88岁，主诉：“间断发热六天”于2017年12月3日入院治疗。患者于六天前无明显诱因出现间断发热，最高体温38.2℃，服用退烧药物（具体药物及用法用量不详）可降至正常，但数小时后体温再次升高，12月2日夜体温38.0℃，口服退热药、罗红霉素、静点氨曲南（具体用法用量不详）后体温无下降。为求明确诊断来我院治疗。肺CT：“右肺中下叶炎症、左肺上叶支气管扩张继发感染、右肺上叶小结节、右侧胸膜肥厚”，急诊以“肺炎”收入我科，病程中无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无呼吸困难，饮食、睡眠、二便、体重无明显变化。

既往病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染性疾病。过敏史：否认食物、药物及其他物品过敏史。

查体：体温36.0℃，脉搏82次/分，呼吸15次/分，血压152/68mmHg，一般状态欠佳，嗜睡，浅表淋巴结无肿大，球结膜无水肿充血，睑结膜无苍白，口唇轻度发绀，颈静脉无明显充盈怒张，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿罗音，心率82次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：肺CT：右肺中下叶炎症，左肺上叶支气管扩张继发感染，右肺上叶小结节，右侧胸膜肥厚。血分析：WBC 11.00*10⁹/L，NEUT% 85.30%,EO% 0.10%,LYMPH% 9.39*10⁹/L。肾功+离子+血糖：BUN 4.89mmol/L，Cr 62.30mmol/L，GLU 6.90mmol/L，Na⁺ 126.90mmol/L，Cl^- 93.70mmol/L。肝功：ALB 33.20g/L，AST 19.70U/L，ALT 9.90U/L。降钙素原：0.15ng/ml。痰真菌及念珠菌培养及鉴定加涂片：未分离出念珠菌。

1. 治疗经过

根据患者症状，结合患者既往用药史，入院后主要用药情况如下：

盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml bid ivgtt

注射用哌拉西林他唑巴坦钠2.5g bid ivgtt

多索茶碱注射液20ml bid ivgtt

12月6日（第四日），家属代述，无发热，仍有咳嗽咳痰，痰量较前减少。12月9日(第七日)晚，家属代述患者无发热，咳嗽、咳痰减轻。12月10日(第八日)，家属代述患者昨夜发热，体温：39.0℃，喘息加重。自行使用退热栓30分钟后，患者大量出汗，测体温37.2℃。查体：双肺可闻及散在干啰音。辅助检查：WBC 9.52*10⁹/L,NEUT% 56.60%.血气分析：PH 7.18，PCO₂57.5mmHg,PO₂62.2mmHg。离子：Na⁺128.00mmol/L，K⁺3.6mmol/L。

处置：予 吸入用布地奈德混悬液 4ml 雾化吸入 st，吸入用异丙托溴铵溶液 2ml 雾化吸入 st。二羟丙茶碱0.25g st iv。患者自行应用退热栓。临床药师考虑患者入院以来病情控制良好，各项生命体征平稳，突然出现高热，临床药师查阅患者使用的所有药物说明书、患者病史及诊疗过程,结合患者症状、体征及实验室检查,考虑发热和“哌拉西林他唑巴坦钠”引起的药物热相关性大,建议停用哌拉西林他唑巴坦钠。患者停用哌拉西林他唑巴坦钠后体温逐渐降至正常，为再出现发热，患者于治疗十一天后出院。

2. 分析

根据患者情况，患者使用哌拉西林他唑巴坦1周后,仍出现发热,复查炎症指标正常，故排除由疾病进展引起的发热，并除外其他感染性疾病，怀疑由药物引起，停用哌拉西林他唑巴坦钠之后，患者体温降至正常，之后未再出现发热，也未出现其他不良反应。所用药物中，溴己新葡萄糖注射液、多索茶碱注射液较少有引起药物热的报道，并结合以往文献中有哌拉西林他唑巴坦致药物热的报道，而且注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书上也注明该药可引起发热，故考虑导致该患者发热的原因为药物（哌拉西林他唑巴坦）的可能性大。

哌拉西林钠他唑巴坦钠引起发热的机制为最普遍的药物热作用机制为过敏反应

^[3]。过敏反应可能是通过体液介导发生，药物作为抗原或半抗原最终形成抗体一抗原循环免疫复合物，与补体结合，刺激粒细胞释放热源，导致发热。也可能是通过T淋巴细胞免疫应答或细胞免疫，淋巴因子促使血液和组织巨噬细 胞，生产和释放内源性热源从而导致发热^[4]。

有文献认为^[1]注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起的发热多以高热为主，大多数患者无明显不适的症状或者仅有畏寒、寒战，并且患者体温一般在停用药物后1-2d内逐渐恢复至正常。同时有文献^[2]指出发生药物热与用药累积天数及单位累积用量存在一定的相关性，以连续使用药物7-14d、单位累积量1.3-2.7g/kg为主，当患者连续用药达到一定时间和单位累积用量时出现发热，且没有明确新增感染时，应首先考虑药物热。邵利江^[6]朱素燕^[7]分别对39例和47例哌拉西林他唑巴坦致药物热的临床特征进行研究发现：药物热的潜伏期为4-22天,以高热为主,热型不规则,停用药物后4内体温降至正常，患者一般症状大多良好，这是药物热区别于感染性发热的一个特点；血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白多数不高或仅轻度升高；嗜酸性粒细胞的升高可作为诊断药物热的参考依据，细菌血培养阴性。该患者出现高热当天喘息加重，连续使用该药7天,单位累计量达1.31g/kg，而且停掉注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠之后，当天体温即降至正常，之后再未出现高热，故更加确定患者发热是注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠导致的药物热。

参考文献：

[1]郑 新，路玫. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致药物热的临床分析[J].中国药房，2015，26（18）:2503-2505.

[2]何代渊,连静.226例药物热文献分析[J].药物流行病学杂志,2013,22(8):454-456.

[3] HansonM A.Durgfever:remember to consider it in diagnosis[J].Postgard Med.1991,89(5):167-70,173.

[4]苏长海,王星.药物热概述[J].中国药师,2011,14(3):422-424.

[6]邵利江.哌拉西林他唑巴坦致药物热的临床特征[J].中国药物滥用防治杂志,2012,18(3):153-154.

[7]朱素燕,胡毅坚.哌拉西林复合制剂致药物热的临床表现[J].中国临床药学 杂志,2012,21(l):40-42.