小青龙汤服后诸证临床辩证分析

(整期优先)网络出版时间:2022-02-28
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小青龙汤服后诸证临床辩证分析

王洋

北京市昌平区中医医院肺病科,北京 102200

要:小青龙汤出于汉代张仲景伤寒论》,是治外感风寒、内停水饮之证的效方。临床用于治疗慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、急性支气管炎、肺炎、百日咳、过敏性鼻炎等属于外寒里饮证者。小青龙汤为辛温峻剂,服用以后容易产生变证,在临床上要能正确认识处理,而且还应当具有一定预判,在应用小青龙汤时适当配伍,增强其疗效的同时,尽可能的减少其副作用。

关键词:小青龙汤;变证

张仲景不仅创立小青龙汤,且对小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,与茯苓桂枝五味子甘草汤。若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之[1]。”论述了小青龙汤药后所出现的5种变化:冲气上逆,支饮复作,饮气上逆,水去形肿,水饮挟热[1],本文现对服小青龙汤后诸证,进行临床辩证分析,以指导临床治疗。

1.小青龙汤处方组成分析

对于小青龙汤药后诸证的治疗方法 ,统称之为从龙法[2]。小青龙汤本方由麻黄、白芍细辛干姜、炙甘草桂枝、五味子、半夏6味组成。症见:恶寒发热,头身疼痛,无汗,喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干呕,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。方中麻黄解表平喘;桂枝、芍药调和营卫而解散表邪;细辛辛温解表温肺止咳,干姜辛温散寒温中化饮,五味子酸温敛肺止咳养阴,细辛、五味子、干姜皆为治寒饮咳喘之要药;半夏降逆燥湿化痰;加苍耳子、辛夷花祛风除湿,通鼻开窍;蝉衣、荆芥祛风脱敏;川芎引药上行,气病治血。诸药合用,共奏外散风寒,内蠲水饮,通鼻开窍之功。

2.小青龙汤服后诸证

2.1冲气上逆

尤在泾释曰:“其人下实不虚,则邪解而病除。若虚,则麻黄、细辛辛甘温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也”,冲脉与肾之大络同起于肾下,出胞中,肾虚不能纳气,故而冲脉之火能挟之直行而上变生诸症。此时应敛冲降逆为,用桂苓五味甘草汤[3],茯苓、桂枝抑冲气使之下行,五味子酸敛其气,以甘草之甘补其中,取土厚则阴火自伏义。

2.2支饮复作

《金匮要略》记载:支饮未解用苓甘五味甘草汤治疗支饮复发,用干姜、细辛等温热药物。支饮已解,用苓桂加减以适应病情的变化。小青龙汤为辛峻剂,不可尽服,正所谓“衰其大半而止”,痰饮之邪未能尽除,继续为患,所以在临床上当重视。用张仲景之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪,治疗时需用性质较温和之剂以散其余邪。何志雄[4]认为:饮为阴邪, 支饮复作,当以温药和之,苓桂术甘汤是温化水饮的基本方,能健脾利水,振奋中阳。配用肾气丸,脾肾兼顾,以善其后。

2.3饮气上逆

下焦冲逆之气已伏,而肺中寒饮又发,因冲气已平,去桂枝,加干姜、细辛以散寒蠲饮止咳;寒饮得以温化,温解之余,津液一时不足,故服之渴,而今反不渴,是因内有支饮上溢咽喉,故不觉渴,患者头晕呕吐,加半夏以止呕[3]

2.4水去形肿

《金匮要略·痰饮咳嗽病》水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之[1]。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。肺,通调水道。水肿者,是肺气不通,津液敷布失常,本当以麻黄发汗,然其人手足痹,是阴血已虚,若再用麻黄发汗,伤阳气,阴阳两虚必致厥逆,故用杏仁之辛苦发散,其力稍逊,不致伤阳。

2.5水饮挟热

若其人面热如醉,关尺脉沉兼有滑数,是冲气挟胃热上冲头面所致,加大黄或合白虎汤以泻其邪热。

2.6正气不足

小青龙汤发散太过伤正之证为痰饮之邪尽祛,而正气亦伤,所以刘渡舟先生[5]在《经方临证指南•小青龙汤证》中用人参养荣汤加减大补气血以扶正。小青龙汤药后伤正多见于久服或素体虚弱之人,小青龙汤发散太过,邪退而正亦伤,所以治疗上以补益正气为主,用人参养荣汤以大补元气。

2.7伤阴动血

小青龙汤温燥,下伐肾阴,上耗肺气,易化热伤阴动血,当中病即止,而后用他方调理。若过剂,则肺络受伤,血溢脉外而衄血。轻者片刻而止,重者流血不止,甚则咳血。出血不止者,以止血为要,可以填塞、激光或电凝治疗,止血后再辨证论治。清代陈士铎的引火汤具有一定的疗效[6]。引火汤出自《辨证录》,原方由“熟地黄3两、巴戟天1两、茯苓5钱、麦门冬1两、北五味子1钱”组成,其功效大补肾水,重补肺金,滋阴潜阳。对于阴伤阳浮,血不循经之鼻衄具有良好的止血效果。

2.8阳气虚脱

小青龙汤发散有余,而固本扶正力量不足,用于上实下虚之人,或久服,则伤人下元,现阳气虚脱之象。症见汗出不止,头昏目眩,心悸气短,喘咳不得平卧,甚或面青肢冷,舌淡,脉沉微欲绝。见此重症,急当回阳救逆,真武汤加减,后以蛤蚧定喘丸或右归丸调理

[7-8]。张锡纯善用生山茱萸回逆救脱,认为山茱萸救脱之功十倍于人参黄芪,故重用山茱萸以收敛救脱,并命名为“回生山茱萸汤”[9]。对于伤阳轻证,出现心悸气短,头面汗出不止,面色㿠白者,刘渡舟先生用浓红糖水治疗。《本草纲目》称赤砂糖能“和脾缓肝”,用红糖止汗,有“肝苦急,急食甘以缓之”的深意,紧闭其疏泄之机括,不使元气耗泄太过。

3.结语:小青龙汤为治疗寒饮咳喘的经典方。柯韵伯称:“此方治水之动而不居,故备举辛温以散水,而大发其汗,使水从外而出也。”小青龙汤中8味药,除芍药为凉性,其余药性皆为温性或热性,其功用“外发太阳之表实,内散三焦之寒饮,亦汗法中之峻剂”。因此,《伤寒论》中“咽燥干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、病人有寒,胃中冷”不可发汗的禁忌,也是小青龙汤的使用禁忌。从脉象上来看,若患者两寸脉濡弱无力,或者尺脉或微、或细、或迟,亦不可妄用小青龙汤,两寸濡弱无力是为阴血亏虚,心气不足;尺中微是为阳虚,尺中细是为阴虚,尺中迟是为肾虚。小青龙汤发散太过易伤人阳气,又过于温燥易化热伤阴,可拔肾根,动冲气,因此对于长期阳虚、阴虚以及心肾两虚之人是禁忌之例。在使用时要求辨证准确,剂量适宜,中病即止。在药后诸证的治疗方面,前人的方法很值得我们借鉴和学习。

参考文献

[1]金匮要略[M].人民卫生出版社,(汉)张仲景撰, 2005

[2]安丙辰,张德勇,国万春.从龙法名家案析——小青龙汤药后诸证治疗方法探讨[J].河北中医药学报,2000(01):8-10.

[3]安丙辰. 从龙法名家案析[J]. 中医杂志, 2000, 50(3): 188.

[4]何志雄. 漫谈“支饮”证治[J].新中医,1973(03):33-34.

[5]刘渡舟. 《经方临证指南》[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1993: 24-25.

[6]王亨飞. 引火汤临证加减应用心得[J]. 中国中医药信息杂志, 2013,20(8): 86.

[7]王勤生, 张泽生. 小青龙汤临床运用得失[J]. 河南中医, 1991,16(2):12-14.

[8]唐声菴. 真武汤临床运用点滴经验[J]. 中医杂志, 1965, 11(7): 39-41.

[9]张锡纯. 医学衷中参西录(下册)[M]. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1985: 225.


王洋,学士学位,主治医师,研究方向:中医治疗肺病。E-mail:1361037956@139.com