重症医学科呼吸机相关性肺炎发生独立危险因素分析

重症医学科呼吸机相关性肺炎发生独立危险因素分析

潘丽红

荔浦市人民医院，广西 荔浦 546600

摘要:目的：探讨重症患者术后发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的独立危险因素。方法：选取2017年4月至2021年4月荔浦市人民医院重症医学科收治的102例重症术后患者。将术后未发生VAP的患者纳入对照组(64例)。将术后发生VAP的患者纳入观察组(38例)。比较两组患者年龄、性别、基础疾病、手术时间、手术方式、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、侵入性操作、呼吸机通气时间，分析患者术后发生VAP的独立危险因素。结果：观察组年龄≥60岁、侵入性操作、手术时间≥4h、开颅手术、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d的患者占比高于对照组(P＜0.05);两组性别、高血压、糖尿病及脑中线位移情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。年龄≥60岁、侵入性操作、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d是重症患者术后发生VAP的独立独立危险因素(P＜0.05)。结论：年龄≥60岁、侵入性操作、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d是重症患者术后发生VAP的独立独立危险因素。

关键词:重症;呼吸机相关性肺炎;神经外科;术后;独立危险因素

治疗重症的主要手段为手术，例如脑出血，脑部结构复杂导致手术风险较高。脑出血属于急性出血性脑卒中，是指非外伤性脑实质血管破裂引起的出血，占脑卒中全部类型的17% ～ 54% 。手术会对脑部神经及周围组织造成一定的损害，易引起颅内感染等多种术后并发症。多数重症患者需要接受气管切开行机械辅助通气治疗。机械通气是一种非生理性的侵入性操作，使用不当或时间较长均可造成严重并发症，如呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)。VAP是常见的院内获得性感染，病死率高达30%以上，发生率占住院患者总数的0.5%～1.0%，在重症患者及重症监护室内的发生率高达10%～65%。随着呼吸机的广泛应用，VAP的发生率呈升高趋势。气管插管后应用呼吸机患者的VAP发生率为9%～70%，此类患者常有脱机独立危险。VAP导致重症患者使用呼吸机的时间和住院时间延长，并发症和治疗费用增加，从而影响患者预后，严重时会导致患者死亡。积极寻找重症患者术后发生VAP的独立危险因素具有重要的临床价值，有利于更好地预防和治疗VAP，改善预后。因此，本研究探讨重症患者术后发生VAP的独立危险因素，旨在为临床治疗该病提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年4月至2021年4月荔浦市人民医院重症医学科收治的102例重症术后患者。纳入标准:(1)符合《中国颅脑创伤外科手术指南》或《中国重症诊治指南(2014)》中重症的相关标准;(2)临床资料完整。排除标准:(1)呼吸机辅助治疗前已有呼吸道感染症状;(2)单纯依靠呼吸机辅助通气维持生命;(3)机械通气48h内肺部感染。借助VAP诊断标准筛选102例患者，将术后未发生VAP的患者纳入对照组(64例)，将术后发生VAP的患者纳入观察组(38例)。

1.2收集指标

使用自制的呼吸机使用调查量表收集102例患者的临床资料。经信效度检验后发现，该调查量表的总量表Cronbach’sα系数为0.918，分半系数为0.837，各分量表Cronbach’sα系数为0.701～0.852。这显示出了总量表与分量表内部的一致性，符合标准。记录年龄、性别、基础疾病(高血压、糖尿病)、脑中线位移、手术时间、手术方式、格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)评分、侵入性操作、呼吸机通气时间等。《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》显示，≥60岁的老年患者免疫力较低，医院感染的发生率明显高于其他年龄段。故在本研究中将年龄以60岁分段。GCS为评估神经功能状态的工具之一，总分15分，≤8分为昏迷，最低分为3分，分数越低表示意识障碍越严重。

1.3统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素logistic回归分析重症患者术后发生VAP的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组临床资料比较

观察组年龄≥60岁、侵入性操作、手术时间≥4h、开颅手术、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d的患者占比高于对照组(P＜0.05);两组性别、高血压、糖尿病及脑中线位移情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2．2重症患者术后发生VAP的影响因素

将是否发生VAP作为因变量，进行logistic回归分析后发现，年龄≥60岁、侵入性操作、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d是重症患者术后发生VAP的独立独立危险因素(P＜0.05)。

3讨论

脑出血的临床表现多样，与出血量和出血部位有关，最常见的症状为头痛，出血量较大者多出现意识障碍，甚至引起呼吸循环功能衰竭等。手术是治疗重症的主要手段，但患者术后会合并多种并发症，如颅内感染、VAP等。术后麻醉药代谢后，患者通常出现呼吸抑制。因此，重症患者术后常常接受呼吸机机械辅助通气，以降低术后并发症的发生风险。长期使用呼吸机会导致患者出现VAP。VAP主要为机械通气48h后至拔管48h内所发生的肺炎，是医院获得性肺炎的主要类型之一。有研究表明，神经外科术后VAP的发病率为43.1%，病死率为51.6%。一旦发生VAP，将导致患者脱机困难，严重时危及生命。重症患者受到原发病以及手术创伤的影响，术后更容易发生VAP。加强对VAP的预防，根据VAP发生原因开展对症治疗，加强对患者的护理，防治并发症。重症患者免疫力低下，全身各器官功能均发生不同程度的减退，故营养支持对高龄患者尤为重要，同时需要使用增强免疫力的药物。少数患者术后可伴发某些疾病，如慢性呼吸系统疾病，此时患者呼吸功能减弱，导致误吸风险升高。长期昏迷、意识不清导致患者长时间卧床，咽喉、气管及食管等部位的反射能力减弱，胃内容物易反流后被误吸。各种管道如胃管、气管插管、引流管、尿管等侵入性操作导致患者被感染的风险升高。置入胃管易导致食物反流，胃内定植菌生长并移入呼吸道，造成内源性感染;气管插管虽然维持了患者的呼吸功能，但会破坏机体呼吸系统的防御功能，导致细菌大量增殖，进入下呼吸道。既往有研究表明，气管导管中常伴有细菌滋生，故长时间使用呼吸机是重症患者术后发生VAP及病情反复的主要原因之一。本研究结果显示，观察组年龄≥60岁、侵入性操作、手术时间≥4h、开颅手术、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d的患者占比高于对照组。这表明年龄越大、呼吸机使用时间越长，VAP的发生率越高。昏迷易导致重症患者合并VAP。侵入性操作也会对患者造成损伤，增加感染率。高龄患者、长时间机械通气、昏迷、气管插管等为重症患者术后发生VAP的独立独立危险因素。

结束语

本研究证实了上述研究结果。年龄≥60岁、侵入性操作、GCS评分≤8分、呼吸机通气时间≥5d是重症患者术后发生VAP的独立独立危险因素。因此，为促进患者康复，应根据患者病情程度采取针对性治疗措施，以降低VAP发生率。本研究样本量较少且不能排除神经外科患者手术严重程度及术后治疗药物对VAP的影响。希望未来可以加大样本量及探讨范围进一步研究、分析。

参考文献

［1］刘卫平，孙德俊，闫志刚，等．呼吸机相关性肺炎独立危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2017，27(1):85－87．

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［3］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国重症诊治指南(2014)［J］．中华神经科杂志，2015，48(6):435－444．