一例儿童先心病心脏移植手术护理体会

一例儿童先心病心脏移植手术护理体会

雷英 代娥 杨静 徐学海 何忠兰 （通讯作者）

昆明市第一人民医院甘美医院 云南昆明 650011

【摘 要】儿童心脏移植是治疗年龄 <18 岁终末期心力衰竭患者的有效手段。 1967 年美国Adrian Katrowitz 实施第一例儿童心脏移植,近五年全球 80 家单位每年开展 500 例左右。 中国儿童心脏移植起步晚、发展慢。 自 1995 年开展第一例儿童心脏移植以来,目前国内已登记病例超过 130 例。［1］儿童心脏移植主要用于治疗晚期心肌病、无法常规矫治伴严重心力衰竭/ 缺氧的复杂先天性心脏病以及经姑息或常规矫治仍不能改善症状的不可逆心脏病。

【关键词】 儿童；先天性心脏病；心脏移植；护理

1临床资料

1．1一般资料

我院2021年7月25日收治9岁的患儿，1个月前开始出现精神差、运动能力下降，渐渐有上气不接下气、嘴唇发紫、卧床难起的症状。孩子患有严重的心肌致密化不全，心脏扩大，二尖瓣重度返流，心力衰竭（心功能4级，EF20%）。唯有进行心脏移植方能救治。

1．2心脏移植

医生团队制定制定了一整套详细的儿童心脏移植的围术期方案，万事俱备，只待供体心脏了。我科8月4日收治了一名因脑溢血病情危重的8岁患儿，已经处于脑死亡状态。经过血型配型、心功能等一系列评估，患者符合供体条件，父母同意捐献器官。9岁患儿进行脑死亡器官捐献原位心脏移植术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患儿准备 每日评估患儿左、右心功能、发绀、营养、感染等状况。患儿术前诊断：1.先天性心脏病：心脏致密化不全 ；2.扩张型心肌病；3.二尖瓣中-重度关闭不全； 4.急性心功能衰竭，心功能Ⅳ级。术前存低效型呼吸形态、营养失调等护理问题。护理措施:低流量吸氧，少量多餐；:建立静脉通路米力农持续泵入维护心功能，准确监测出入量。术前练习床上大小便、练习深呼吸、咳嗽咳痰,教会家属正确拍背方法。

2.1.2 严格进行保护性隔离 室内空气新鲜，温度、湿度适宜，定期空气消毒及细菌监测。进入病室的物品要经过消毒处理方可入内。 进行任何操作和接触病人均应戴口罩、手套、穿隔离衣，保持伤口敷料干燥，注意定时进行引流液、血、尿、痰培养和药敏试验。控制探视人员,认真做好手卫生,尽可能减少一切不必要的侵入性操作。

2.1.3 心理护理 由于患儿9岁且手术带来的疼痛感、不适感以及对陌生环境的恐惧感成立爱心特护小组。全程帮助患儿及家长了解心脏移植手术的过程、无菌隔离的必要性,以及术后喂养、活动、情感支持、不良反应的观察。爱心特护小组成员全程负责患儿治疗、生活、娱乐等,让患儿及其家长与医护人员建立信任关系,消除恐惧等不良情绪。［2］

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征的变化 循环的监测术后严密监测心率、血压、肺动脉锲压，监测中心静脉压和每小时尿量。维持尿量每小时在50—100ml之间，注意观察皮肤色泽、温度,尿有无呈茶色、酱油色等溶血现象；体温监测体温低于35℃采取保暖，体温突然升高>39℃，立即报告医师，防止发生排斥反应；

2.2.2呼吸监测 严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压，监测血氧饱和度、正确采集血气分析标本，采取保护性肺通气策略，1h~2h 听诊肺部呼吸音 1 次,必要时给予吸痰,吸痰操作遵循无菌原则拔管后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，心脏移植术后采取低坡半卧位，定时雾化吸入，注意观察有无肺水肿及胸腔积液的发生。合理准确使用抗生素，指导患儿早期活动，间断叩背，进行深呼吸锻炼（吹气球或应用深呼吸训练器）、有效咳嗽方式,以促进肺膨胀。

2.2.3 营养支持 气管插管时,静脉给予小儿氨基酸营养，拔管后少量多餐喂养严格控制液体入量，准确记录每小时出入量等

2.2.4 引流管护理 心包纵隔引流管的护理评估心包纵隔引流管的位置；保持引流管通畅，每1小时挤压1次；定期局部消毒；记录心包纵隔引流液的性质和量；若单位时间内突然引流量减少，且有中心静脉压升高、血压下降，提示心包引流不畅、心脏压塞，立即通知医师并协助处理；病情允许，尽早拔除引流管。

2.2.5急性排异反应的观察与护理 儿童免疫系统发育不完善,排异反应相对较弱。但 Aziz

等 [3] 报道排异反应是患儿术后 30d 死亡原因之一。急性排斥反应可能发生在心脏移植后

任何时间。 掌握急性排斥反应的症状，如体温升高、倦怠、乏力、呼吸困难、不能平卧、

食欲减退、心律不齐等。 一旦出现上述症状，高度警惕是否出现急性排斥反应，并做相应

的处理。[4] 告知患儿及家属抗排斥药的重要性，提高患儿的服药依从性。，在医生指导下

根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。观察药物副作用：服药期间针对药物副作用

定期检测肝肾功能、血压、血常规、血糖及生命体征、体重、皮肤的变化，并观察大便的颜

色和性质。免疫抑制剂治疗原则：联合用药，利用协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少药物的剂量，降低其毒副作用，提高器官移植后的存活率。

2.2.6 肺部感染护理 肺部感染是心脏移植术后最常见和最严重并发症,是影响移植后生存

率的一个主要决定因素。移植后前 3 个月发生肺部感染的可能性最大[ 5 ] 加强气道管理,

使用高流量湿化氧疗，加强翻身、叩背动作轻柔,叩背频率为 60 / min , 2h1 次,每次

2min~3min 。并发症的观察：严密观察患者有无肺再灌注损伤、感染、气道并发症等。避免应在心脏术后免疫抑制药物的抑制作用而加重感染。

2.2.7凝血功能的监测　 正确采集血液标本，密切注意引流液的量、性质，注意尿色的变

化；注意全身皮肤粘膜有无淤血斑、出血及血栓等并发症。术后 72 小时内,重点观察有无心率增快,血压迅速下降及 CVP 降低，出现血尿，伤口引流管瞬间有大量鲜血涌出或者伤口敷料有较多渗血。有时因血凝块堵塞引流管，仅有少量甚至没有血性液体排出，表现为局部包裹性肿块。血常规示红细胞数量及血细胞比容明显下降。

2.2.8加强基础护理和生活护理 做好口腔护理,及时为患儿修剪指甲,防止真菌感染。每日

为患者温水擦洗,尤其注意腋下、腋窝、腹股沟、会阴等皮肤皱褶处的清洁,观察局部皮肤受

压情况,保持皮肤清洁干燥,避免压力性损伤发生；防止情绪激动、用力排便、饱餐等,以防

心衰加重及心律失常发生；评估患儿心功能,协助患者安排有益的活动,耐力训练：床上坐立

训练上肢训练、关节训练、下肢训练：关节+脚踏车训练、呼吸训练，注意避免剧烈运动。

总结：目前国内儿童心脏移植尚处于起步阶段．儿童心脏移植主要存在以下困难：手术难度较成人心脏移植大；此外，由于传统观念影响，器官捐献率低，直接导致儿童心脏移植供/受体比例较成人严重失衡。供体来源困难：供受体体重差别较大；围手术期处理困难等。［6］未来展望随着我国器官移植管理理念与国际的接轨，器官捐献数量不断上升，心脏移植疗效改善显著，且总体费用明显低于国际水平， 因此我国儿童心脏移植将会迎来快速发展的崭新时代。

［1］中国儿童心脏移植操作规范(2019 版)[J/ CD]. 中华移植杂志:电子版, 2020,14(3):136-142.

［2］徐 芬,赵 媛9 例心脏移植患儿围术期护理 护理研究 2016 年 8 月第 30 卷第 8 期中旬版

[ 3 ] AzizTM , SaadRA , BurgessML ,etal .Clinicalsignificanceoftri-

cuspidvalvedysfunctionafterorthotopichearttransplantation [ J ]

[ 4 ]邹兰娟，宋亚敏，凌云5例儿童心脏移植术后应用 ECMO 辅助的护理[ J ] 护 理 学 报 June ， 2021 Vol.28 No.12

[ 5 ] MunksgaardB.Screeningofdonorandrecipientpriortosolidor-

gantransplantation [ J ] .Americ

［ 6］Khush KK，Menza R，Nguyen J，et a1．Donor predictors of al-

lograft use and reci pient outcomesafter hearttransplantation[J]．

Circ Heart Fail，2013，6(2)：300—309．

作者简介：雷英（1979-08-），女，汉族，本科，云南红河人，副主任护师，研究方向：重症护理。