微创经皮接骨板和交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折

微创经皮接骨板和交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折

王信华

江苏省扬州市宝应县人民医院 225800

摘要：目的：探讨微创经皮接骨板（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）与闭合复位交锁髓内钉（closed reduction and interlocking intramedullary nails，IMN）两种微创技术治疗胫骨中下段骨折的临床疗效。方法：胫骨中下段骨折患者58例均为笔者所在医院2017年01月-2020年06月收治，随机分为观察A组与观察B组，分别给予MIPPO、IMN微创技术治疗，比较两组术前等待时间、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Johner-Wruhs评分优良率以及并发症发生率。结果：观察A组手术时间、骨折愈合时间均较观察B组短，术中出血量较观察B组少（P＜0.05）。观察A组术前等待时间较观察B组长，并发症发生率较观察B组高（P＜0.05）。两组Johner-Wruhs评分优良率比较并无显著差异（P＞0.05）。结论：为胫骨中下端骨折患者行MIPPOIMN或是IMN微创技术治疗均可取得良好效果，使患肢功能得到改善，临床中可根据患者实际情况为其选择合适的治疗术式。

关键词：胫骨中下段骨折；MIPPO；IMN

Minimally invasive percutaneous plate and interlocking intramedullary nail for the treatment of middle and lower tibial fractures

Objective: To explore the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) and closed reduction and interlocking intramedullary nails (IMN) in the treatment of middle and lower tibial fractures.Methods: Fifty-eight patients with middle and lower tibial fractures were admitted to the author’s hospital from January 2017-June 2020. They were randomly pided into observation group A and observation group B, and were treated with MIPPO minimally invasive technology and IMN minimally invasive technology. The preoperative waiting time, operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, excellent and good rate of John er-Wruhs score, and complication rate were compared between the two groups. Results: The operation time and fracture healing time of observation group A were shorter than those of observation group B, and the amount of intraoperative blood loss was less than that of observation group B (P<0.05). The preoperative waiting time in observation group A was longer than that in observation group B, and the incidence of complications was higher than that in observation group B (P<0.05). There was no significant difference in the excellent and good rate of John er-Wruhs score between the two groups (P>0.05). Conclusion: MIPPO or IMN minimally invasive treatment for patients with middle and lower tibial fractures can achieve good results and improve the function of the affected limb. In clinic, the appropriate treatment method can be selected according to the actual situation of patients.

Keywords: fractures of the middle and lower tibia; MIPPO; IMN

胫骨中下段骨折是临床具有较高发生率的长管状骨骨折之一。微创经皮接骨板内固定术（MIPPO）及闭合复位交锁髓内钉（IMN）微创技术均是近年来临床治疗胫骨中下段骨折的常用方案。本次我院将两种术式分别应用于我院2017年1月-2020年06月收治的58例患者中，分析比较了两种治疗方案的治疗效果。报告如下：

1、资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：（1）X线或CT确诊为胫骨中下段骨折且骨折线未累及踝关节；（2）闭合性骨折；（3）患肢伤前功能健全；（4）随访时间12月以上且病例随访资料完整；（5）均符合MIPPO以及IMN手术指征。

排除标准：（1）年龄＜18岁或＞70岁；（2）存在严重内科疾病或精神疾病；（3）开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折；（4）患肢伤前功能障碍；（5）随访资料不完整。

1.2 一般资料

本研究始于2017年1月，终于2020年6月，研究对象为胫骨中下段骨折患者58例，随机分为例数相同的观察A组与观察B组。观察A组：18例男性、11例女性；年龄23-70岁，平均（42.94±5.98）岁；致伤原因：20例交通意外伤，4例运动损伤；4例摔倒伤，1例暴力袭击伤；AO损伤分型：8例42A型，12例42B型，9例42C型。观察B组：16例男性、13例女性；年龄24-70岁，平均（42.45±5.56）岁；致伤原因：21例交通意外伤，3例运动损伤；3例摔倒伤，2例暴力袭击伤；AO损伤分型：9例42A型，13例42B型，7例42C型。两组一般资料（P＞0.05），可进行比较。

1.3 方法

两组患者均采取仰卧位，在患肢大腿中上段上空气止血带。麻醉后予常规消毒铺巾，观察A组接受MIPPO微创技术治疗，内踝处做一约3cm的切口，沿胫骨前内侧紧贴骨面建立皮下通道，选择长度适合的胫骨远端前内侧解剖型锁定接骨板置入皮下通道，术中C臂机透视下闭合复位骨折，接骨板位置满意后将其近远端锁钉固定；术中尽量保护软组织。观察B组接受IMN微创技术治疗，屈膝90°，取膝前正中入路，胫骨结节上1 cm向上纵向做一3 cm切口，纵行切开髌韧带，于胫骨结节上、平台下斜坡骨质开口，闭合复位骨折，插入导针，穿过骨折端进入胫骨远端，扩髓后选择长度及直径适合的髓内钉置入，C臂机透视复位满意，通过髓内钉瞄准架依次置入远、近端锁钉，拧入尾帽。冲洗切口后缝合；最后将止血带松开。术后两组均给予血氧饱和度、心电图监测，为患者持续吸氧，给予不耐受疼痛者止痛药物治疗，预防性应用抗生素。术后早期卧床行膝踝关节屈伸活动；根据X线复查骨痂生长情况，指导患者进行功能康复锻炼。

1.4 观察指标

1. 观察两组术前等待时间、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。（2）观察两组并发症发生率。本研究患者主要并发症有膝前疼痛、踝关节僵硬、软组织激惹、切口问题（延迟愈合、感染）、对位对线不良以及骨折延迟愈合。（3）两组患者均在术后12月采用Johner-Wruhs疗效评分标准^[1]评定患肢功能。

1.5 统计学分析

实验数据采用SPSS 24.0软件处理，计数、计量资料分别以（n,%）、“ ”表示，采用c²、t检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2. 结果

2.1 骨折愈合时间、手术时间、术中出血量、术前等待时间

观察A组骨折愈合时间、手术时间均短于观察B组，术中出血量少于观察B组，术前等待时间长于观察B组（P＜0.05）。详见表1：

表1 骨折愈合时间、手术时间、术中出血量、术前等待时间（ ）

2.2并发症发生率

观察A组并发症发生率高于观察B组（P＜0.05）。详见表2：

表2 并发症发生率（n，%）

2.3 Johner-Wruhs评分优良率

观察A组、观察B组Johner-Wruhs评分优良率分别为89.66%、93.10%，观察A组低于观察B组，但两组差异并不显著（P＞0.05）。详见表3：

表3 Johner-Wruhs评分优良率（n，%）

2. 讨论

胫骨中下段骨折在全身所有骨折患者中占比约为13.7%。胫骨近端构成膝关节，而胫骨远端构成踝关节，其在人体组织结构中起着重要作用，可影响到患者的膝、踝关节面功能与受力稳定性，故必须予以重视^[2]。

由于胫骨前内侧仅有少量软组织覆盖，且胫骨中下1/3段血运较少；该段发生骨折,多伴有较严重软组织损伤，血供不畅，加之手术更加重了软组织损伤破坏局部血运，导致断端缺血、缺氧，从而增加其术后发生骨折延迟愈合、不愈合的几率，因此临床评价胫骨中下段骨折治疗效果的重要指标之一即参考患者的骨折愈合情况^[3]。故临床治疗中极为注重对骨折周围软组织及血运的保护。MIPPO及IMN是目前最常运用的两种微创手术方法，均可以很好的保护软组织及骨折断端血供，但关于两者优劣，目前仍存有较大争议。

本研究我院为胫骨中下段骨折患者分别使用MIPPO以及IMN这两种微创技术治疗，结果显示应用MIPPO治疗的观察A组相较应用IMN治疗的观察B组骨折愈合时间、手术时间更短，术中出血量更少；而观察B组相较观察A组术前等待时间更短，并发症发生率更低；两组术后12月Johner-Wruhs评分优良率无明显差异，提示MIPPO及IMN微创技术治疗胫骨中下端骨折均可获得较好疗效，可有效促进患肢功能恢复。

MIPPO在促进患者术后骨折愈合方面效果更佳，且术中出血量更少。分析原因，可能是由于MIPPO治疗更加注重减少或避免破坏患者骨折部位的骨膜，更有利于保障其断端血供^[4]。MIPPO术式经皮下插入接骨板辅以微创小切口拧入锁定螺钉形成稳定的“内支架”将闭合复位的骨折牢固固定，避免过度破坏骨折端血运，因此可在一定程度上降低骨折延迟愈合、不愈合的发生几率^[5]。但由于胫骨中下段骨折具有较为复杂的解剖结构，患者骨折端在重力、张应力作用下不稳定，而IMN具有牢固、稳定的抗弯曲、抗旋转以及轴向压缩的力学性能，且无接骨板固定的“应力遮挡”效应，术后早期即可进行部分负重和功能锻炼，因此相对而言IMN力学性能更佳^[6]。而内固定接骨板弹性差、硬度强且偏心受力，也导致患者负重行走时接骨板及螺钉更易发生断裂。笔者认为，对于局部伴有较重软组织损伤的患者优先选用IMN，而对于伴有踝关节面骨折的患者则应该选用MIPPO。

综上所述， MIPPO与IMN均是胫骨中下段骨折的有效微创治疗方法，治疗优良率相近；MIPPO更能保护骨折断端血供，有利于骨折术后早期愈合，但IMN力学性能更优；临床中可根据患者实际情况为其选择合适的治疗术式^[7-10]。

参考文献

[1] Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation [J]. Clin Orthop Relat Res, 1983 (178): 7-25.

[2]张鑫,李军,许新忠.闭合复位交锁髓内钉和微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效及并发症比较[J].中国现代医生,2020,58(06):81-85.

[3]葛野.交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折临床效果及生物力学性能分析[J].中国疗养医学,2018,27(08):840-841.

[4]梁华杰,汪金平,万彬,等.应用MIPPO技术三种内固定治疗胫骨中下段骨折的比较研究[J].中国医药科学,2018,08(10):227-229-253.

[5]朱成栋,乔高山,夏建忠,等.MIPPO技术与切开复位钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(02):192-194.

[6]王勇,苏建敏,李中心,等.IMN与MIPPO治疗胫骨中下段骨折的生物力学性能及对骨折愈合的影响[J].创伤外科杂志,2018,20(01):30-33.

[7]杨亚东,周娟,唐文,等.MIPPO技术与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折的临床研究[J].赣南医学院学报,2017,37(04):552-554.

[8] Shang Y , Ruitao M O , Areas T O . Comparison of the Efficacy of Expert Intramedullary Nail and Locking Plate Internal Fixation for the Treatment of Middle and Lower Tibiofibular Fractures[J]. China Health Standard Management, 2019.

[9] Tao Y , Tian X , Wenqiang X U , et al. An Effect Comparison of Minimally Invasive Locking Plate and Intramedullary Nail in the Treatment of Closed Tibial Fracture[J]. China Continuing Medical Education, 2019.

[10] Pp A , An B , Ra C , et al. Extra-articular distal tibial fractures, is interlocking nailing an option? Aprospective study of 147 cases[J]. Chinese Journal of Traumatology, 2019, 22( 2):103-107.