宫腔粘连分离术后辅助治疗研究进展

宫腔粘连分离术后辅助治疗研究进展

韦凤金

来宾市兴宾区人民医院 广西来宾市 546100

【摘要】宫腔粘连即多种因素所致子宫内膜受损所产生的宫腔部分/全部粘连病理表现，一般和宫腔操作所致内膜基底层受损、感染存在一定关联。现阶段，人工流产与刮宫率不断提高，宫腔粘连临床发病率随之提高，以闭经、不孕、周期性腹痛、胚胎种植异常、月经量过少等为主要临床症状。临床治疗宫腔粘连的常用术式就是宫腔镜下宫腔粘连分离术，其成功性评判重点就是宫腔形态恢复的同时尽可能规避术后新粘连情况的发生。但手术操作会对宫腔环境带来干扰，器械的反复进出、分离重度粘连时选择使用电器械也会对子宫内膜造成破坏并形成瘢痕，二次损伤宫腔并粘连。所以对术后宫腔再次粘连的预防是宫腔粘连临床治疗重难点。基于此，文章将宫腔粘连分离术后辅助治疗方法作为主要研究内容展开探讨，希望有所帮助。

【关键词】宫腔粘连分离术；辅助治疗；研究进展

1 促子宫内膜再生修复治疗

1.1 雌激素法

宫腔粘连患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗后一般会使用雌激素治疗，最常用药物就是戊酸雌二醇^[1]。此药物治疗利于子宫内膜创面的修复与再生，在腺体与间质细胞增殖的基础上使术后创面被覆盖，对再次粘连的形成加以预防，临床治疗功效已被宫腔粘连治疗指南（美国妇科腔镜学会制定）所认可^[2]。而药物的使用剂量与疗程需结合患者的病情与临床经验，根据既有研究报道了解到，行宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗后，患者接受雌激素治疗，较之于雌激素剂量高和低两种情况，选用生理量雌激素治疗患者的内膜纤维化程度最低，且术后再次粘连的几率也明显下降^[3]。有临床研究指出，中度宫腔粘连患者术后选择大剂量雌激素治疗，可使内膜厚度增加速度加快，利于宫腔形态的恢复，也能够使宫腔再次发生粘连的几率降低。而重度宫腔粘连患者术后雌激素剂量不同对疗效的影响并不显著^[4]。现阶段，宫腔镜下宫腔粘连分离术后患者使用雌激素剂量一般以经验为主，始终未确定最佳剂量与疗程。

有部分学者建议在宫腔镜下宫腔粘连分离术前与术后均使用雌激素，如果为重度则需术前4-8周服用补佳乐，每天剂量在4-6毫克之间。但其他学者则认为，重度宫腔粘连患者应在手术治疗前两个月联用阿司匹林（小剂量）与戊酸雌二醇，可明显改善治疗效果^[5]。戊酸雌二醇利于子宫内膜的生长，利于手术过程中对分离粘连深度的鉴别与把控，且可对残存内膜岛加以保护。阿司匹林则能够使子宫血液的供应量增加，利于内膜的发育与形态恢复。

临床选用雌激素时，在口服途径外还可采用注射、皮贴与阴道制剂等方式给药。宫腔粘连患者在术后一般均需长期且大量使用雌激素，若口服出现严重不良反应亦或是联合用药存在高危因素，可通过阴道放药或者是皮贴等形式给药，也可确保治疗效果^[6]。但此治疗方法仅适用于内膜正常的宫腔粘连患者，若内膜基底层受损严重、功能缺失、子宫血管数量较少的患者不适用此方式。

1.2 羊膜移植法

羊膜主要是滋养细胞分化形成，且表面不存在血管、淋巴管与神经，而基质具有低免疫原性，不会出现排斥反应，利于组织细胞再生与修复，炎性反应发生率不高且新生血管的形成速度较快，可充分发挥机械性屏障作用^[7]。根据最新研究成果发现，羊膜的干细胞分化功能明显，在负载特种干细胞的情况下实现增殖分化。实际使用时要求在球囊外部覆盖羊膜，在球囊尿管支托作用之下开展宫腔内羊膜移植手术^[8]。需要注意的是，所移植的并不是活细胞，因而基底膜受损程度严重的宫腔粘连重度患者不适用此方法。有学者在研究中遵循随机对照原则对比宫腔粘连分离术后行羊膜球囊治疗（实验组）与Foley球囊治疗（对照组）患者，发现实验组各项指标（月经恢复正常几率、闭经复潮几率、宫腔粘连评分降低几率）均优于对照组，而且术后发生再次粘连的几率降低，内膜上皮化的程度也有所改善。但羊膜移植治疗方法的长期疗效仍有待展开深入研究。

2 物理屏障支持治疗

2.1 宫内节育器

宫腔粘连分离术后将宫内节育器放置其中可使宫腔内部有间隙，但预防再次粘连的效果始终存在争议，一般需要与人工周期治疗联合运用以加快内膜生长速度^[9]。有学者在研究中采用随机数字表法对宫腔粘连分离术后患者单独使用宫内节育器、使用宫内节育器+雌孕激素序贯人工周期治疗两种方法的治疗效果展开了研究，根据结果发现，联合治疗的有效率比单一治疗法更高。一般来讲，行宫腔粘连分离术后三个月即可将宫内节育器取出，如果患者不具有生育要求或者是未出现不良反应即可长期放置^[10]。但宫内节育器的面积有限，难以保证宫腔侧壁与宫角被完全隔离，加之相对于人体属于异物，很容易诱发慢性炎症反应，更容易出现感染或者是再次粘连。如果有嵌顿，会在取宫内节育器时损伤内膜或者是子宫。

有学者报道新型的宫内节育器，组成结构包括轻框架与一层膜^[11]。而轻框架由细胞因子释放系统、雌激素释放系统组成，在内膜修复与再生方面的作用十分重要。此种宫内节育器能够提供效率最低剂量的雌激素，不经血液流动即可进入到子宫内膜中，使普通雌激素类的不良反应明显减少，不会受到患者依从性的影响。但临床中尚未报道实验和研究成果证实在宫腔粘连预防中的可行性

^[12]。

2.2 球囊支撑

在球囊支撑治疗方法中，主要有传统Foley、三角球囊和球囊子宫支架三种。Foley在宫腔粘连预防中最常用，能够使子宫侧壁被均匀撑开，屏障与支架作用显著，进而为内膜修复争取更充足的时间。相关研究结果证实，行宫腔粘连分离术治疗后，患者选择Foley球囊的月经恢复率、治愈率和复发率均高于宫内节育器。但在实际应用中要对注水量、放置时间做出合理调整，以免子宫内膜出现缺血性损伤或者是宫内感染^[13]。有部分学者认为，宫腔粘连中重度患者行手术治疗后，将Foley导尿管放置时间延长到四周，即可对再次粘连的发生加以预防。临床中，为尽量减少上行感染情况的发生，术后所放置的时间不应超过7天，在放置期间也需开展抗炎症治疗。

子宫球囊支架属于新兴的支撑材料，在形态设计方面吻合子宫正常生理需求，且屏障的面积较大，可保证宫腔边缘充分分离，确保子宫内膜能够沿着球囊表面修复和增殖，使得术后再次粘连的几率降低^[14]。相关学者指出，在宫腔支架置入后需注射生理盐水，保证宫腔四周的受力更均匀，以免其中一接触面受压过度而损伤子宫内膜，尽可能降低周围型粘连的发生率。根据临床大量研究报道证实，子宫球囊支架在宫腔粘连分离术再粘连预防中的治疗效果远比宫内节育器理想，但应用于宫腔粘连中重度患者中，和球囊尿管的优势对比并不显著。

2.3 宫腔镜反复检查

行宫腔粘连分离术治疗后的第五天患者接受宫腔镜检，会形成新生疏松黏连带^[15]。而术后一个月可有效修复创伤并形成瘢痕，在2-3个月即可处于稳定状态。为此，尽早开展宫腔镜检利于对早期复发病灶的及时发现，并对新形成粘连加以评估与分解，保证生理宫腔形态的同时为修复、再生子宫内膜提供充足时间。根据临床相关报告可知，在外科手术干预治疗后，再次评估宫腔十分关键，一般会在术后2-3个月经周期或者是宫腔镜检后的几周之内开展^[16]。

2.4 扩宫手术

此手术方法一般可在人流所致宫腔积血、积液治疗中使用，应用于宫腔粘连中，仅适用于轻度患者，很难将广泛结缔组织性粘连分离，增加了再次粘连的几率。根据相关研究了解到，定期扩宫可对肌性/结缔组织性再粘连有效预防，其治疗效果比宫内节育器理想，尤其是应用于粘连尚未形成亦或是初步形成时期的疗效更理想^[17]。然而，受盲视操作影响而难以直观做出判断，很容易使正常内膜受损，穿孔风险较大，直接限制其临床应用。

3 生物屏障隔离治疗

3.1 透明质酸钠

临床中，凝胶材质可使宫腔创面被有效附着，利于组织再生与修复，且宫腔再粘连率会明显降低^[18]。应用于实践中发现，药物会经过宫颈口外溢，作用发挥时间缩短，不利于治疗效果的提升。有学者在研究只能够选择行宫腔粘连分离手术患者62例作为研究对象，并平均分成宫内节育器治疗和球囊、透明质酸钠注入宫腔、宫内节育器联合治疗两组。经术后三个月随访发现，后者的宫腔恢复状况与月经改善率明显高于前者。且根据研究实践了解到，将球囊管放置于患者子宫内，同时注入透明质酸钠进行治疗，能够使其在宫内长时间停留，使宫腔创面获得生物型与物理性双重保护，治疗效果显著提升。

3.2 医用几丁糖

几丁糖在临床中的应用可表现出良好的组织相容性，且无免疫原性，能够在体内降解吸收，利于组织修复与瘢痕抑制，而且可抑菌抗感染。将其放置在宫腔内，即可充分接触宫角与宫壁，以免再次发生宫腔粘连。研究中，学者选择重度宫腔粘连分离术者作为研究对象，根据结果可知联用球囊与几丁糖的疗效、腹痛缓解几率以及复发几率均比单一使用球囊组患者更理想。

现阶段，对行宫腔粘连分离术治疗患者来说，术后选用透明质酸钠亦或是几丁糖对再次粘连预防一般需要和球囊/宫内节育器联用，若单一使用会影响治疗效果^[19]

4 结论

综上所述，宫腔粘连分离术后对再次粘连进行预防的方法诸多，但任何方法均存在局限性。为此，临床中有必要从源头处加以预防。针对患者开展计划生育与避孕知识的宣传，尽可能减少人工流产率。同时要不断提升医生的专业技术水平，手术操作尽可能避免对内膜基底层带来损伤。

参考文献：

[1]包媛媛,洛若愚. 宫腔粘连分离术后辅助治疗研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科,2019,11(8):3-6.

[2]陈熹婷,陈勍,刘畅浩,等. 雌激素在围手术期辅助治疗宫腔粘连的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志,2016,43(3):254-257.

[3]陈霞,周静,杨旭,等. 戊酸雌二醇联合地屈孕酮治疗更年期综合征疗效及对免疫功能、性激素和子宫内膜影响[J]. 中国计划生育学杂志,2021,29(7):1374-1377,1382.

[4]邓霞. 大剂量戊酸雌二醇联合宫腔镜手术对重度宫腔粘连患者子宫内膜恢复情况的影响[J]. 药品评价,2021,18(14):868-870.

[5]王孜涵,翟俊英,钮红丽,等. 戊酸雌二醇联合复方玄驹胶囊对子宫内膜薄型不孕症患者血清性激素LIF VEGF的影响[J]. 临床心身疾病杂志,2021,27(2):107-110.

[6]陈春苗,陈艳,阮爱春. 戊酸雌二醇与屈螺酮炔雌醇片对稽留流产清宫术后子宫内膜修复的效果比较[J]. 中国性科学,2020,29(4):71-74.

[7]周丽,刘国栋,龚月宾,等. 宫腔镜下粘连分离术联合羊膜移植对复发性重度宫腔粘连的临床疗效[J]. 解放军医学院学报,2017,38(10):931-934.

[8]程丹,龚月宾,陈娇,等. 羊膜移植在宫腔镜下宫腔黏连分离术后预防宫腔黏连复发中的有效性和安全性[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2019,15(4):420-425.

[9]江娟,林美花,郑少娜. 宫内节育器、雌孕激素序贯结合生长激素对宫腔再粘连的预防效果观察[J]. 中国现代药物应用,2021,15(11):193-195.

[10]夏燕卿,杨艳明,何玉玫,等. 宫腔镜下宫腔粘连电切术后宫腔放置子宫球囊支架或宫内节育器预防宫腔粘连的临床研究[J]. 临床医学工程,2021,28(4):415-416.

[11]刘玮. 宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器联合雌孕激素序贯法辅助治疗分析[J]. 健康之友,2021(12):47-48.

[12]林雪娥,吴智仁,陈国仁,等. 宫内节育器雌孕激素序贯结合生长激素预防宫腔镜宫腔粘连分离术后再粘连效果分析[J]. 基层医学论坛,2021,25(22):3139-3141.

[13]詹丽丽,杨菁. 球囊支撑与宫内节育器预防再次宫腔粘连效果的对比[J]. 中国性科学,2018,27(7):73-75.

[14]侯晓霞,吕淑兰,刘晨,等. 宫内节育器与宫腔支撑球囊联合应用治疗中重度宫腔粘连中的临床效果[J]. 现代生物医学进展,2020,20(22):4335-4339.

[15]何惠娴. 反复宫腔镜检查预防宫腔粘连分离术后再次粘连的临床观察[J]. 中国医药科学,2019,9(10):106-108.

[16]王满菊. 反复宫腔镜检查预防宫腔粘连分离术后再次粘连的临床观察[J]. 河南外科学杂志,2017,23(5):63-64.

[17]史怀,王澄,余进进. 扩宫上环术在治疗早期宫腔粘连中的临床应用[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(99):24-25.

[18]林美芩，李寅，胡红文，中度宫腔粘连宫腔镜术后宫腔放置透明质酸钠预防粘连的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(97):19051-19052

[19]朱艳宏. COOK球囊联合医用几丁糖对行宫腔镜下宫腔粘连分离术患者的影响[J]. 临床合理用药杂志,2021,14(6):156-157.