一例双下肢深静脉栓塞引发肺栓塞合并出血型烟雾病患者的护理体会

一例双下肢深静脉栓塞引发肺栓塞合并出血型烟雾病患者的护理体会

陈雅

上海市 闵行区永慈康复医院 201106

摘要：探讨下肢静脉血栓引起肺栓塞合并出血型烟雾病患者的治疗及护理方法。方法通过对1例下肢静脉血栓引起肺栓塞合并出血型烟雾病患者进行护理,观察疗效。结果症状明显改善,好转出院。结论对于此疾病,应该早发现,早治疗,并配合精心护理措施可有效地降低患者的死亡率。 

关键词：深静脉血栓 烟雾病 肺栓塞

深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是常见的周围血管疾病,是由于深静脉内血液不正常的凝固、阻塞管腔从而导致静脉回流障碍,全身静脉均可发生,多见于下肢,而下肢血栓脱落易造成肺动脉栓塞 ^[1]。烟雾病是一种以颈内动脉末端及大脑前、中动脉起使部动脉内膜缓慢增厚, 动脉管腔逐渐狭窄以致闭塞, 颅底软脑膜穿通动脉扩张形成细小密集的异常血管吻合网为特征的慢性闭塞性脑血管疾病, 其特点是在颅底部位出现大量细小的侧支循环血管, 在血管造影时形似烟雾状, 故名烟雾病, 该病发病率最高的地区是日本, 其次为韩国和我国等东南亚国家^[2]。该病以女性多见, 发病年龄10-54 岁, 中位年龄29.3 岁^[3]。本科室于2020年5月收住一例双下肢深静脉栓塞引发肺栓塞合并出血型烟雾病的患者,经过精心的治疗和护理,患者治愈出院住院期间无并发脑出血,现将护理体会报道如下。

1病例简介

患者，女，44岁因右手无力一月余，加重伴双下肢无力五天收入我院。既往诊断为“烟雾病伴脑出血”经外院输液和口服药物治疗。右手无力症状改善，欲行“脑血管重建手术”，后因突发右侧上下肢无力伴左侧下肢无力延期手术入院后查:B型钠尿肽110．53pg/ml; 活化部分凝血活酶时间 31.80s;活化凝血活酶时间比值1.03s; 凝血活酶时间18.80s;血红蛋白89.30g/L;红细胞比容：0.29L/L;平均红细胞血红蛋白含量19.42pg;平均红细胞血红蛋白浓度305.60g/。床边心电图( 十二通道+ 2 长导)示:窦性心动过速前r波递增不良。肺动脉CTA 示:双侧肺动脉栓塞。头颅MR平扫双侧半球多发新鲜梗塞，待病情稳定再行手术治疗。

2护理

2.1患肢护理

患者肺动脉栓塞合并烟雾病,需卧床休息,禁拍背,避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动;保持呼吸道通畅,给予低流量吸氧,注意用氧安全;患者在接受抗凝溶栓治疗的同时,应注意抬高患肢,避免动作幅度过大,避免按摩,理疗等物理治疗,以防止血栓脱落;可抬高床头15°～20°,减轻脑水肿;预防烟雾病的引起出血。抬高患肢高于心脏20～30cm,改善静脉回流,减轻疼痛和水肿;每隔2h翻身一次,保持床单位清洁干燥,做好基础护理,预防压疮,注意将患者较为乏力的右侧肢体置于功能位,双上肢适当进行功能锻炼以防止肌肉进一步萎缩^[4]。

2.2溶栓，抗凝护理

肺栓塞一旦确诊，最有效的方法就是溶栓、抗凝治疗，使栓塞血管再通，维持有效的肺循环血量，并迅速降低右心前阻力，因此需积极配合医生做好溶栓前的相关化验。在对患者进行抗凝治疗的时候需要注意选择正确的注射位置，两次注射点之间距离需要大于2 cm，注射点周围如果产生淤血需要进行理疗或按揉，对服用华法林的患者需要对其INR进行定期监测，防止出现抗凝过度或不足的情况，同时叮嘱用药过程中不能饮酒，保持一个比较稳定的饮食种类，避免出现突然改变饮食习惯的情况^[5] 。溶栓治疗后每4小时测凝血酶原1次，并动态观察凝血功能的变化。同时需警惕溶栓及抗凝引起的出血，特别是胃肠道、颅内出血是溶栓治疗的最主要并发症，注意观察患者有无头痛、胸痛、腹痛症状及注射部位、皮肤、粘膜有无出血点。嘱患者勿用力咳嗽，以防咯血，防跌倒，积极预防并发症的发生 ^[6]。

2.3疼痛的护理

提供安静舒适，光线柔和的环境，减少探视，医护操作规范，做到“四轻”指导病人放松，深呼吸等” 避免环境刺激加重头痛。遵医嘱用镇静药，剧烈头痛时可给与镇静剂，并记录疗效，本科室使与呋塞米和甘露醇降颅内压对此患者有效果。

2.4皮肤护理

指导患者养成床上排便的习惯，保持大便通畅，必要时给与开塞露，严禁用力排便，避免颅内压增高再次脑内出血，便后及时清洗，定时擦澡更换病号服，保持皮肤干燥清洁，使患者舒适。

2.5心理护理

患者一侧肢体活动障碍,患肢肿胀疼痛,由于患者是中年人,担心疾病会造成卧床不起,连累家人,对治疗和预后感到焦虑和担心。人体在激动时,通气增加,引起脑血管收缩,脑血流量减少，护理人员主动与患者谈心,了解患者的心理,向患者解释疾病形成的原因、治疗、护理及效果,取得患者的信任,使患者增强治疗疾病的信心.主动配合治疗和护理 ^[7]。

3病情观察

3.1生命体征、意识及瞳孔的观察

给予床旁动态监护,连续监护生命体征,尤其是血压和呼吸及氧饱和的变化,当收缩压> 140mmHg和(或)舒张压>90mmHg,警惕发生颅内再出血。当患者出现咳嗽、出汗、胸痛、呼吸困难、心悸等症状提示肺栓塞，立即高流量氧气吸入，通知医生。

3.2 脑疝预见性观察

密切观察患者有无剧烈头痛、频繁呕吐、进行性意识障碍、血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、瞳孔对光反射消失或减弱等早期脑疝征象;杜绝引起颅内压升高的因素:如剧烈咳嗽、便秘、情绪激动、膀胱过度充盈;一旦出现上述征象,立即通知医生紧急处理。

3.3癫痫症状的观察

密切观察有无癫痫发作的先兆、发生部位及持续时间、肢体活动情况。此患者发生癫痫一次,及时予以吸氧、镇静等对症处理及心理指导,未再发癫痫。

4康复护理运动处方设计与干预指导

运动强度是运动处方的核心及设计运动处方中最关键的部分，运动组数决定了整个运动处方的运动总量，运动内容的选择决定了肌力提高的程度，运动间歇时间的确定影响了运动对象的适应性，运动顺序能够更大程度的改善肌肉力量^[8]。该例患者运动处方均由康复治疗师与责任护士根据患者的病情、自理能力和肌力情况，结合运动处方模式制定。制定先锻炼大肌肉群、后锻炼小肌肉群的干预措施。本科室也为此患者安排了气压治疗项目，有效预防深静脉血栓。

参考文献

[1] Hattab Y, Kung S, Fasanya A, et al. Deep venous thrombosis of the upper and lower extremity [J]. Crit Care Nurs Q, 2017, 40: 230-236.

[2] 张邓杏, 张帆. 1例妊娠合并烟雾病患者剖宫产的围手术期护理[J]. 当代护士(中旬刊), 2019, 26(04): 135-136.

[3] 李靖. 一例甲亢合并烟雾病患者的护理 [J]. 天津护理, 2015，(06): 545-546

[4] 杨娟娟, 黄小辉. 1例肺栓塞合并烟雾病患者的个案护理 [J].当代护士(中旬刊), 2020, 27(09): 163-165.

[5] 杨玉岩, 王秀兰, 任华丽. 临床护理路径对肺栓塞患者实施健康教育的效果 [J]. 宁夏医科大学学报, 2014, 36(10): 1168-1170.

[6] 叶晶. 1例车祸伤下肢静脉血栓形成合并肺栓塞患者的护理体会 [J]. 世界最新医学信息文摘, 2019, 19(84): 222-222.

[7] 张杰. 一例脑出血合并下肢深静脉血栓,肺栓塞的护理 [J]. 天津护理, 2009，(06) :357-358

[8]周坤.抗阻和牵拉运动对脑卒中患者肌力改善的效果研究［D］.苏州：苏州大学，2017，5：6-7