城乡居民医疗保险制度的优化策略探讨

城乡居民医疗保险制度的优化策略探讨

毕志波

诸城市医疗保障局 综合业务科 262200

摘要：随着社会生产水平的不断提升，国家对城乡居民医疗保险制度投以广泛的关注。城乡居民医疗保险是由居民自愿参与的，并且由中央带头，各级政府进行相应的财政补贴，以便于保证城乡居民基本的医疗需求。基于此，本章通过从城乡居民基础医疗保障体制的现状出发，对城乡居民基础医疗保障体制的优化与对策展开了探讨，希望可以给同行业者提供参考价值。

关键词：城乡居民；医疗保险；优化；策略研究

引言：改革开放以来，我国的医疗体制不断的进行变革，逐渐形成了全民医疗保险体制。而目前的城市医保体制则是全民基本医疗保险的主要支柱，涵盖了绝大部分人的基本医疗。这一体系，对推动国民经济和城市社会统筹发展，全面建成小康社会有着重大意义。但是，该制度的实施需要根据各地实际情况不断适应、完善和创新，才能有效、全面地为广大城乡居民建立基本保险制度。

一、城乡居民基本医疗保险制度的现状

（一）城乡医疗保险不能全面覆盖目标人群

城乡居民医疗保险面对的参保人员大部分是农民工，灵活就业人员等，在参与的形式上采用自愿参保的原则。但是由于城乡居民对待医疗保险在认识上存在不足，参保的意识不强烈，对于城乡医疗保险所能带来的医疗保障认识不全面。大多数人认为生病的几率少之又少，对医保制度可有可无，甚至认为医保制度纯属白交钱，这样会导致投保率过低，而且无法全面涵盖目标群体^[1]。

（二）医疗保险制度宣传工作力度需加强

我国的健康保险制度虽然已经存在多年，但大多数人对健康保险的概念了解不足，对健康保险和非保险风险的作用认识不到位。居民对新医保制度认识不深，存在不参与风险。造成这种情况的主要原因是医保广告宣传力度不足，信息流通受阻。此外，农村提供医保的职位很少，农村广告的普及度也不高。由于村民远离城市，交通不如城市，信息流通缓慢，更需要加强宣传。

（三）忽略城乡收入的差异性

随着我国城市医保整合程度提高，部分地方制定了城乡居民统筹付费标准和城乡居民统筹付费规范。就全省来说，城乡收入差异很大。在部分地方，城市差异可能更大。在城乡人均收入差异过大的地方，采用统筹缴费标准，会进一步加大乡村居民参加医疗保险的经济压力。

（四）统筹层次较低且保障水平不高

目前综合医保规模不足，当参保的城乡居民在异地就诊并且未正常转诊时，医疗保险报销无法进行及时核算，而需要由个人预付，报销效率远低于正常报销率。另外，因为信息系统耦合性和数据传输困难等问题，统筹度较低，城乡居民也无法参加跨地域的统筹医疗保险。归根结底，健康保障的绩效标准和高上限的规定意味着许多不足或超过高上限的护理费用应该由投保人负担。协调相当麻烦。而且保障级别不高^[2]。

二、城镇居民医疗保险制度的优化策略

（一）构建多元化的安全保障体系

当前居民的医疗保障要求正呈现着不同的变化趋势，这也就表明了市政医疗保障机制的改革中需要充分考虑不同群体的保护需要。尤其是，可设想一个预付费体系，在其中可将被保险人的类型分成以下几种。具体以城镇居民医疗保险为自身长期医疗保障对象的群体，应单独设定了缴费额和医疗保障水平同时提高的阶梯式保险方案，这样就可以更好地充分发挥城镇居民医疗保险的功能。但如今，由于经济社会的发展，健康保险在参保中的主要价值已经集中于对重特大慢性病人的保护上。所以，政府在设置特保机制同时，也要加强对大病保护力度，从而将城镇居民医保的价值更好地发挥出来。

（二）扩大资金来源

面对未来不可避免的资金短缺，在城镇居民医保开展过程中要积极拓展资金来源和途径，提高资源利用效益，通过举办各种社会公益活动，积极推进城镇居民医保。因此，政府应当优化市级医保管理体系，把服务功能向城镇居民的基础医疗和其他保障类型转变，为我市广大城镇居民提供基础医疗保险。不过，在具体的改革过程中还需要充分考虑到城市社会保障服务的基本特征，也需要不同于一般医疗保险。通过优化城市医疗保障体制，提升社会保障管理水平，向社会各界广泛宣传城市医疗保障体制的执行状况，才能逐步扩大投保数量，并增加资金来源。另外，各级人民政府还要采取加大投入、建立专项救助和失业保障基金制度等，将城镇医疗保险制度与城镇化、老龄化问题联系起来，作为落实社会保障制度的重要手段。城市居民不仅可以获得有效的医疗保险，而且更加注重效率，改善医疗设备，提高申请意愿^[3]。

（三）建立完善的医疗保险的转换机制

积极使用科学、有意义的医保转换机制，如果参保人员进行了变化，就可以按照他们的要求进行变化。这不但可以给参保人带来更多的方便，同时可以健全医保体系。同时，要以推进医疗保险管理制度改革、提升综合医疗保险管理水平为改革核心，推进医疗保险整合，实现医疗保险整合。

（四）防范道德风险，减少信息不对称

为了防止在城镇医保制度推行过程中出现道德风险，在推出相应的健康保障制度时，政府可提出具体的起付线、自付率和封顶线，由此来降低不必要的医疗需求，并限制医疗保险资金的总开支。由于严重病症往往是当前医疗制度中总开销的重点部分，因此通过设定相应的限制，就能够降低和补偿健康保险的财政压力。另外，医疗机构也要做好对医疗收费的严格监控，密切监测医疗卫生收费，降低信息不对称，并建立严格规范的医务人员录取与奖励制度。所以，政府必须做好严格监管，维护医疗保险的完整性与公平性，以每个被医疗保险人的权益为出发点，使每位病人都能获得合理的医疗，以建立和发展健康保险，为保险业的健康发展作出积极贡献

^[4]。

结论：综上所述，我国城镇医疗保险制度改革进行了较大的改革，但仍有一些需要深化改革、优化医疗保险制度的事项。在针对制度进行优化的过程中，需要适应社会环境变化，以居民实际需求为导向，引进各种保险制度、科学制度，扩大保险覆盖面，让每一位患者都能得到及时治疗，切实促进社会和谐与可持续发展。

参考文献：

[1]晏彩群.城乡居民医疗保险制度的优化策略探讨[J].今日财富(中国知识产权),2021(09):214-216.

[2]谢莉琴,秦盼盼,高星,陈荃,胡红濮.中国城乡居民基本医疗保险制度发展历程、挑战与应对策略[J].中国公共卫生,2020,36(12):1673-1676.

[3]周艳芹.城镇居民医疗保险制度的优化策略分析[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2020(09):156-157.

[4]杜晶琳.江苏省城乡居民基本医疗保险制度实施效果评价与优化策略研究[D].南京医科大学,2019.