叶天士应用卫气营血辨证辨治内伤杂病之探微

叶天士应用卫气营血辨证辨治内伤杂病之探微

张虎

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

【摘要】自叶天士创立卫气营血辨证以来，便将其用于外感温病的辨证施治，而在许多内伤杂病的治疗中同样渗透了卫气营血辨证之思想。随着时代的发展及对其研究运用的不断深入，大量文献资料已表明卫气营血辨证的施用范围正逐步扩大，涉及除外感病以外的诸多内伤杂病（包括许多疑难疾病）的治疗，且疗效斐然。本文试图“正本清源”，从叶天士《临证指南医案》中探寻卫气营血辨证辨治内伤杂病之源头，试图阐发“卫气营血辨证辨治内伤杂病”之核心思想，以期更好地指导现今卫气营血辨证在内伤杂病中的辨治应用。

【关键词】叶天士；卫气营血辨证；内伤杂病；《临证指南医案》

叶天士，清代温病四大家之一，是温病学派继往开来的人物，被尊称为“温热大师”。先生医学造诣深厚，一生忙于诊务，著述甚少，惟有后人汇集整理的以大量亲诊医案为载体的《临证指南医案》为学术界较为公认的能够代表其学术思想和经验的文献著作，且可信度较高。叶氏在继承前人的理论和经验基础上，联系温病的临床实际并结合自身长期的医疗实践，系统而完整的提出了涵盖有理法方药的卫气营血辨证论治体系，包括了温病病位的浅深及轻重、病程阶段及传变、证候表现及要点、治疗原则及方药，对温病的辨证施治起着指导性的作用，厥功甚伟。而在《临证指南医案》中，有大量案例体现着叶氏应用卫气营血辨证辨治内伤杂病之思想，本文将从以下四点进行阐述说明，以探叶氏应用卫气营血辨证辨治内伤杂病之端倪。

1. 分证辨治内伤杂病

细细品读叶氏《临证指南医案》可知，书中各门所记载的多种内伤性疾病都是从卫气营血辨证视角进行分证治疗的。如卫分证之辛凉疏透法常常应用于咳嗽、耳病、咽喉病等疾病；气分证之辛寒清气法常出现于吐血、衄血、消渴、牙病中；营分证之清营透热转气法在不寐、痹证、疮疡等大多数疾病中皆有体现；血分证之凉血散血法更是常常用于癍痧疹瘰、便血、幼儿痘证等疾病中。如：

咳嗽门中之范氏一案^[1]，咽喉干痒，耳窍、鼻窍俱不通利，且伴有头胀、胸脘部滞闷之感，两寸脉数大。此是少阳胆火上逆犯肺，即所谓“木火刑金”，因致肺燥津亏。先生对于该案所拟定的初步治法为清解少阳郁热，故有羚羊角、栀皮、苦丁茶正清肝热、泻胆火，而连翘、薄荷梗、菊花叶的应用更为中的，一面辛凉宣透治肺卫；一面又能辅助治少阳，清利头目。再加上杏仁、蒌皮清肺润燥、宣肺止咳，以收全功。木火之郁得以解除后，如若咳嗽仍未止，再以肺金议事。

吐血门中石案^[2]起初便有骨节疼痛并战栗之症，后自冬至夏期间每隔一段时间便会吐出约一碗血量。且近日仅可仰卧，一旦着右侧卧便会呛咳不已。究其因为怒劳动阳，一方面迫血外溢，另一方面烁津损液而并发消渴。此厥阴、阳明之两阳不和，绝非凉血降气止嗽可效，遂在石膏、知母清泄阳明大热的同时，加入熟地、麦冬、牛膝滋少阴之水以缓厥阴肝阳为治。先生于二诊时将熟地易为生地，去掉麦冬加入丹皮、大黄、桃仁一系列凉血散血之品，据此推测病人在一诊方案后或阳气得安，或是吐出紫色血块，方以调理血痹为要务。

对于痹证，其中一案之病人^[3]已罹患数年而未愈，初起之因乃是由于疡病失治，造成脓成不溃或能出却不畅，迁延多日便出现筋骨疼痛之症。先生承袭并发扬《金匮》论痿痹之旨，认为是湿热之邪郁久化热烁血所致，即循“初病湿热在经，久则瘀热入络”之路径。又因此为沉疴宿病，故不可仓猝迅攻了事。惟以犀角、元参、连翘心、细生地、丹参为制方基础，再加入姜黄、桑枝、野赤豆皮以进宣通营络之功。同门之中亦有营中留热而致骱骨微疼一案，治疗则是以钩藤、当归须、白蒺藜、片姜黄通经络为主，细生地、丹皮清营热为辅。

癍痧疹瘰门中之尹患^[4]体质偏瘦，本就“多热多火”，在情志、饮食等诸多因素的影响下，一旦发展成为阳明血分之热，又未得到及时清解，久积蕴蓄成毒，便会出现口唇周围干燥开裂并伴有疼痛，头面以及身体上半部分发出瘾疹赤纹等见症，此时直须针对病机施以犀角地黄汤方，其凉血散瘀、清热解毒之效一经发挥，癍疹等邪热外露之象悉可消退。

2. 与络脉网络系统相关联

叶氏不仅创立了卫气营血辨证，还发展深化了络病学术体系，提出“久病入络”、“久痛入络”等经典观点，其在《临证指南医案》中有言：“初病在气，久必入血。以经脉主气，络脉主血也”，揭示了经络与气血之间的相关性以及疾病发展由气入血或由经脉继及络脉的必然性。叶氏所创卫气营血辨证与他建立的络脉网络系统在生理上所划分的由浅入深的层次具有一致性，即卫表之分-气经之分-营血阴分和阳络-气经-阴络^[5]。当外感温邪侵入人体，也就是病理状态下，随着病情的发展同样依照此顺序从外层到内层进行传变，此是邪气的内传路径。而“入营可透热转气”指的是已入营（血）分的邪热是可以经过干预而透转到气分层面进一步得到解除的；以及“斑疹皆是邪气外露之象”揭示的是斑疹之出现乃邪气外透于体表阳络的征象，此皆邪气的外透路径。二者诠释了“生病”与“发病”的内涵，在路径方向上一顺一逆，实则高度同一。这也表明人身个体基于阴阳和合的大自然之道本就具有向愈之机，即所谓“自和机制”，在邪气以多种症状表现进行外泄时，需要理性客观地加以认识，不应只顾消除症状却损害了气机、遏住了病势，以至于邪气深藏久伏，贻害更甚。需懂得顺应势头，保护、扶植此种趋势，无为而有为，从根本上取得疾病的治愈。而对于内伤杂病来说该原则同样适用，比如七情、饮食等致病之因直入中层气经，除自身清解、清化外，与正气博弈的胜负决定着内生邪气的走向——内传或外达，若是气经湿热蒸腾外透，发于体表阳络可以痤疮、多种汗证、白疹、腋臭、头油多、脂溢性皮炎的形式出现，此时则不能一味应用苦寒燥湿、补气敛阴、清热解毒之品，以免关门留寇；而发于体窍则多表现为口臭口粘、溃疡、浊涕、眼屎粘等，临证时需知是好事儿，不必惊慌。若为营血分之热可以多数皮肤病的形式向外透发，体窍的某些出血意义与之类同，如鼻衄、结膜充血、尿血及蛋白尿、便血、月经淋漓等，启发我们切勿急于应用固涩之法或是加用激素。这些都是对于“透邪反应”较为全面、深入的理解，需尤加重视。

3. 与舌诊紧密结合

古人讲“杂病重脉，温病重舌”，在温病的众特色诊法中，舌诊的确占据着较为核心的地位，其重要性不言而喻，而在应用卫气营血辨证辨治内伤杂病时，同样要结合舌诊。如《临证指南医案》不寐门中记载的倪案，“……阴液无以上注，舌涸赤绛，烦不成寐”，其舌象为红赤而干，可见病属心营热盛，耗伤阴液，以致阴不制阳，心烦不眠。故当用卫气营血辨证来辨别内伤杂病所属的证候阶段从而给予相应治疗时，对于舌象（包括舌苔、舌质、舌态）的辨识尤为必要，因之与卫-气-营-血四个病理层次的内在病机变化具有一一对应的特点，是得以准确、便捷、动态辨证的重要方法，不可不知。如不同颜色舌苔——白、黄、灰、黑，在一定程度上反映的是卫分、气分的病变以及津液盛衰情况：一般病变发生在卫分，苔多薄白；而在气分，苔多黄燥；红、绛、紫之舌质颜色演变则反映了营分、血分的病变以及阴伤之程度：素体营血蕴热体质，阴分偏于不足之人，舌质往往红绛；若累及到血分，则会出现舌质深绛。因而无论是单层次或是多层次复合病变，通过对客观舌象的分析（常常苔质合参），都能够较容易地得到答案，比如舌质红而舌苔白腻或黄腻（燥）多为气分湿重于热或湿热并重；若舌质红绛或紫绛而苔白腻或黄腻（燥）则为气-营或气-血同病。另外，在疾病的恢复期，症状的减轻或消退须以舌象的好转（色泽、润燥、厚薄、分布等方面）作为印证与说明，这样才是与卫气营血理论、治则治法的充分衔接。

4. 处方用药权衡变通

客观地讲，卫气营血辨证是众医家随着对温病病变规律的不断认识与深入研究而最终确立出的临床两大辨治纲领之一，虽首创于叶天士，实确是集体智慧的结晶。由于温病具有“急”、“热”、“变”的典型特征——起病急骤、热象明显、病情进展迅速且极易内陷生变产生较为危重的证候，与现在的一些急性感染性和传染性疾病很相类似，因而对其辨证处方往往需要快速、准确，才不致将病情贻误。在用药方面也时时根于“热者寒之”的基本原则：辛凉以疏散之；辛寒、苦寒以清之；甘寒、咸寒以滋清并举等，旨在最短时间内清除敌寇，恢复正气，正如鞠通所作总结“治外感需如将”。而当用此辨证体系来诊治内伤杂病时，就需要尤加注意热病与杂病二者的区别，明了后者所具有的慢性属性、内生邪气的不剧烈性以及常常伴有的内在虚损等情况，在施以温病所用方药时应适当对其寒凉之性进行减制，适时辅用一些温性反佐之品，避免损伤阳气、凉遏气机，以期符合内伤杂病的内在病机，即“治内伤需如相”之意。如病属内伤病之营热证（非外感高热之营分证），在清营汤基础上可去掉酸咸寒之犀角，加上温性凉血之品鹿衔草、降阳明之半夏、少许辛温助开表之生姜等，药性相反而功效相成，更适于体质、内伤的情况。

参考文献

[1]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:46.

[2]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:68.

[3]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:222.

[4]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:157.

[5]商春爽,张福利.“透因透用”法治疗过敏性皮炎临床应用[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(11):1644-1645.