张吕夫主任治疗小儿感冒热毒壅滞证临床经验总结

张吕夫主任治疗小儿感冒 热毒壅滞证临床经验总结

杨文江

北京中医药大学附属护国寺中医医院 100025

张吕夫主任为北京市名老中医，行医近50余载, 学验俱丰,临床辨证精细,治杂病尤有独到之处尤善治小儿疾病，号称“小儿张”，在中医辨证治疗小儿感冒方面有丰富的经验和心得，先将张老运用普济消毒饮治疗小儿感冒热毒壅滞证的临床经验总结如下。

普济消毒饮源于金·李杲《东垣试效方》, 由黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻十四味药物组成。^[1]具有清热解毒, 疏风散邪的功能。传统用于大头瘟证。该方为清热剂类清热解毒的代表方。方中黄芩、黄连清热泻火；连翘、玄参、板蓝根清热解毒；升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、牛蒡子疏散风邪，使头面之风热从上而散；且板蓝根、玄参、马勃凉血解毒，合用牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草清宣疏风，共成利咽消肿止痛之势；陈皮疏利气机，使气顺邪无所留。

中医小儿的生理特点是“脏腑娇嫩，行气未充”，五脏六腑功能皆属不足，尤其是肺、脾、肾三脏更为突出。“肺常不足、脾常不足、肾常虚”。^[2]小儿五脏生理功能还表现为肝常有余、心常有余。由于小儿脏腑经络柔嫩，精气未充，感邪后易化热化火，引动肝风，以及由于肾阴不足，心火易炎，此乃“肝常有余”、“心常有余”的另一含义。因此小儿感冒容易热毒入里，表现为热毒壅滞证。

一、张老在这类患儿时用普济消毒饮加减治疗，疗效显著，尤其是一些难治的感冒证、咳嗽等病较多。现将感冒热毒雍盛证引起的感冒临床经验总结如下:

感冒热毒壅滞证。证见恶寒发热，头面红肿热痛，目不能开，咽喉疼痛不利，口舌干燥，舌红，苔白兼黄，脉滑数有力。辨证：风热疫毒，上攻头面，气血壅滞，热毒内盛。治法：清热解毒、疏风散邪。^[3]方以普济消毒饮加减：升麻 6 g，金银花 8 g，连翘 6 g，黄芩 6 g，黄连 5 g，僵蚕 6 g，牛蒡子 6 g，马勃 6 g，柴胡 10 g，薄荷 6 g，陈皮 6 g，板蓝根 10 g，甘草 6 g，桔梗 10 g，玄参 10 g，羚羊角粉（冲）0.6 g，生姜 6 g，大枣 6 g。以此方根据合并的不同病证加减治疗。方中黄芩、黄连清热降火；牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热；玄参、马勃、板蓝根加强清热解毒之功；甘草、桔梗、玄参以清利咽喉，玄参并有防止阴伤之用；升麻、柴胡疏散风热，有“火郁发之”之意。姜枣有温总散寒之功。对热毒壅盛致大便秘结者，张老常用熟大黄、火麻仁泄热润肠通便；纳食不振者加鸡内金、焦三仙消除食积，脾胃虚弱者加山药、扁豆健脾；肺热内盛者，合麻杏石甘汤加强清热之效。张老临证使用麻黄用量极小，一般为 0.1～0.5 g，乃其轻清宣透之意；热势较高者，予羚羊角粉清肺退热。

二、根据张老的临床用药规律，挑选了四类临床常见病例运用普济消毒饮加减治疗感冒，病例举例如下：

1、病例1:患者刘某某，女，4岁2个月，2019年2月就诊，流鼻涕，一周前发热咳嗽，今仍咳嗽，咳痰，舌苔淡黄腻，脉滑。诊断感冒热毒雍盛证，治则解表散寒清热。方药:藿香8g桔梗6g枯黄芩6g柴胡5g黄连5g牛蒡子5g马勃5g薄荷5g板蓝根6g桔梗6g连翘6g玄参6g鸡内金10g焦三仙各10g甘草10g僵蚕6藕节10g牡丹皮6g苦杏仁6g，加生姜三片，大枣三枚。七剂水煎服日二次。患者服三剂时咳嗽流涕基本缓解，七剂后痊愈。

此患儿张老认为是外感邪热不去，内有里热，因此在方药上加鸡内金、焦三仙以消除食积，加藕节、牡丹皮清心肝之火。姜枣有温总散寒之功。温通脾胃，而不是只清热而忘记调护脾胃。

2、病例2患者韩某某，男，3岁8个月，2019年5月就诊，经常感冒发烧，就诊前发热一周，后仍有咳嗽流涕，咳嗽不重，但纳差明显食之无味，患儿消瘦，大便秘结，小便黄，舌苔微腻，舌尖红，脉弦滑，诊断感冒，厌食证，热毒雍盛证，治则:清热健脾凉血。方剂:升麻6g柴胡6g枯黄芩6g黄连6g僵蚕6g牛蒡子6g马勃5g薄荷6后下桔梗6g连翘6g玄参6g板蓝根6g甘草6g生龙骨20g先煎生牡蛎20g先煎钩藤10g后下焦三仙10g牡丹皮8g淡竹叶6g生姜三片，大枣三枚，七剂水煎服日二次，患者复诊，流涕咳嗽等感冒症状消失，吃饭有胃口，大便正常。二诊给予健脾消食散治疗。

此患儿为素体虚弱者，长期反复感冒，用清热解毒之品太过，伤及脾胃，同时又兼有外感之证，临床用药时如果运用不当很容易再次加重病情，张老认为患儿有外感证兼里热，脾肾两虚，当表里双解，健脾益肾因此运用普济消毒饮清热解毒同时加了焦三仙健脾，姜枣温总散寒健脾。生龙骨、生牡蛎益肾，同时还有沉降作用。患儿心火偏盛，用淡竹叶清心火，用牡丹皮清泻肝火。

3、病例3患者徐某某女3岁8个月，2019年8月就诊，患儿5天前感冒，发热一天后退烧，咳嗽，少量喘咳，流鼻涕，纳差明显食欲减退，舌苔微黄，舌尖红，脉滑数。诊断感冒，哮喘，厌食证，辩证热毒雍盛，食滞胃热，方剂:藿香10g升麻6g枯黄芩8g黄连6g僵蚕6g牛蒡子8g马勃5g薄荷8g后下板蓝根10g桔梗8g连翘10g玄参8g柴胡8g辛夷6g包煎全虫2g焦三仙各10g滑石10g先煎甘草10g炙麻黄0.5g苦杏仁6g生石膏10g先煎桑白皮6g浙贝8g七剂水煎服日二次，患者服药后症状缓解，复诊时无喘咳无流涕，纳差缓解，偶有咳嗽，再服七剂后症状消失，吃饭好。

患儿为感冒兼哮证同时伴有厌食，为外感兼肺气亏虚，脾虚肝旺。张老运用普济消毒饮和麻杏甘石汤治疗，因外感之证略缓解，因此生石膏并未用大量，和白虎汤中石膏的用法相似，增加凉血生津之功。加桑白皮浙贝用以泻肺平喘化痰。因此虽仍为普济消毒饮加减，但是在治疗夹虚证时效果依然显著。

4、病例4患者张某某，性别男，年龄4岁11个月，2018年6月就诊，患者反复发热1个月，咳嗽，咳痰，痰多，舌苔微黄腻，脉弦滑，诊断:感冒病热毒雍滞证，治则:散寒祛风，表里双解。方剂:钩藤10g后下升麻6g枯黄芩8g黄连6g僵蚕8g牛蒡子8g马勃5g薄荷8g后下板蓝根10g桔梗8g连翘8g玄参8g柴胡8g全虫2g生龙骨10g先煎生牡蛎10g先煎甘草10g浙贝10g炙麻黄0.5g苦杏仁8g羚羊角0.3g藿香10g辛夷5g五味子6g生石膏20先煎牡丹皮6g防风8g七剂水煎服.二诊时发热两日退，喘消失，偶有咳嗽，因孩子反复感染家焦三仙各10g，山药6g扁豆6g再口服七剂，健脾同时祛里热邪毒，患儿痊愈。

此患儿素体虚弱，卫外不固，里热重，反复发热1个月，西医诊断支气管炎，用抗生素不缓解，仍有发热。张老认为外感风寒、邪热未尽，当需散寒祛风、表里双解。运用普济消毒饮合麻杏甘石汤治疗，因反复发热，加羚羊角粉凉血退热，方中可见羚角钩藤汤，因为夏季，暑湿较重加藿香清利湿热。用五味子酸甘敛阴。因反复感冒有脾肾虚证，因此加生龙骨生牡蛎益肾沉降肺气。

三、通过上述的病例我们能够大致看出，在不同的疾病上，张老运用普济消毒饮的减价变化规律。普济消毒饮原方疫毒袭表入肺，伤及肺系，但邪气只留于咽喉之上，从咽部循经而上攻冲头面，而现头面热毒炽盛之象，病邪并未向下累及气管和肺，故无明显痰热咳喘之症。因此，本病的病因虽为表邪，但治疗用药上与专于解表的麻黄汤、败毒散之类有很大区别，立法主以清解以泻热消毒，兼用疏风以解散外邪。但是临床疾病很少有单纯的病证，而且小儿疾病有自己的临床特点，因此在治疗疾病上辩证立法方药的准确性就尤为重要，张老辩证立法方药准确，加减得当，比如最后病例中患儿反复发热外感证比较重，因此张老加重了清热解毒用药剂量，同时生石膏也加量，但是调护脾胃的药并未减量。

而且药效学研究结果表明, 普济消毒饮具有抗菌和增强免疫作用^[4]。现代药理实验证实, 普济消毒饮煎剂对甲型和乙型链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌均有较好的抑菌作用, 特别是对耐药性细菌仍有较强的作用, 且高压灭菌处理对合剂抗菌作用无影响^[5]。

综上所述，我在临床中总结张老的临床经验，对一些感冒热毒壅滞疾病运用普济消毒饮加减治疗，很多难治的外感疾病用药疗效显著，值得同仁们学习。

[1]北京中医药大学中医方药系讲师 杨桢高琳. 银翘散的理论源泉——普济消毒饮[N]. 中国医药报,2008-08-26(007).

[2]刘弼臣实用中医儿科学\徐荣谦主编。-北京：中国中医药出版社，2014.11（2019.5重印）ISBN-7-5132-2006-4

[3]么丽春.张吕夫治疗小儿外感发热经验[J].中国中医药信息杂志,2016,23(05):116-117.

[4]王燕,咸庆飞.普济消毒饮治疗流感临床疗效分析[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(04):474-475.

[5]王燕,咸庆飞.普济消毒饮治疗流感临床疗效分析[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(04):474-475.