预防呼吸机相关肺炎 的探讨

张萍 赵琼

山东省青岛市黄岛区中心医院 266000

摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质性感染。据国内文献报道，其发病率43.19%，病死率51.6%。

关键词：呼吸机；肺炎；预防

临床中呼吸机相关性肺炎感染的危险因素主要包括：患者病情的严重程度，主要跟长时间禁食、感染、发热等原因有很大关系；患者应用呼吸机的通气时间，时间越长越容易诱发呼吸机相关肺炎；不同的体位对于该病的影响，特别是仰卧位是非常严重的因素，会诱发肺炎的生成；高龄患者，多见于老年患者营养状态差、自身免疫力差、肺功能下降也是处于危险因素；抗酸剂的使用，比如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂就会导致胃液中酸值不稳定导致菌群紊乱而出现相关的危险因素。

如何降低VAP的发生率一直是我们关注和问题，也是临床经常向院感科咨询的问题：约翰·霍普金斯大学医学院的研究人员通过系统性方法寻找更为有效、可行和重要的预防VAP的集束策略。

第一：床头抬高：采用半卧位（≥30°）。

第二：自主清醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs）：每日使用自主清醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs）对患者进行评估，适时脱机。

第三：口腔护理：每天至少6次。

第四：使用洗必泰口腔护理：每天两次。

第五：声门下吸痰：对于使用呼吸机可能超过72小时的患者要进行声门下吸痰。

大量的研究文献指出VAP的发生与患者口腔卫生、口咽部病原体定值有关，研究也表明口腔使用洗必泰护理可以减少VAP的发生，因为危重患者的口腔中呼吸道病原体的定植较多而且种类复杂，这些病原体的定植与患者口腔护理不良有很大的关系。

 法国学者在5所成人ICU进行了一项行队列研究，主要评估一种改进的口腔护理方法在预防VAP中的效果。研究期间共有3086名患者入ICU接受治疗，其中2030位患者需要机械通气，因此纳入研究对象。此研究为队列研究，分2个连续的阶段，第一个阶段口腔护理使用口腔护理棉签（浸有0.5%洗必泰）一天3次；第二个阶段使用一种专业的口腔护理工具（Orocare Aspire），消毒溶液有洗必泰，一天。口腔护理的效果评估使用口腔评估指南（OAG），纳入4个标准，分别为舌头，黏膜，齿龈和牙齿。VAP的诊断由每个ICU的一个专门的医生来诊断。两个阶3次。Orocare Aspire是一种软毛刷，专门用于口腔护理，不会对管路造成影响段的患者人口学资料相似。结果发现，第二阶段患者的口腔健康情况（自采用新护理工具后的第3天）明显变好，而且护理人员发现第二阶段使用的护理工具（Orocare Aspire）使用起来更加简单和有效。且VAP的发生率均有所降低，第一阶段为12.8%，第二阶段为8.5%。作者认为新的口腔护理方式作为改善口腔护理质量的方式非常有效，可以降低VAP的发生。

由此可见，口腔护理对于预防VAP的发生非常重要，ICU必需重视患者的口腔清洁与护理，尤其是对使用呼吸机的患者；对于患者的口腔护理，洗必泰溶液效果较好，普遍被采用。

护理要点：

 使用密闭式吸痰管；  当需要的时候更换密闭式吸痰管；当呼吸机管路损坏或污染的时候更换； 每隔5-7天更换湿热交换器，或有临床指示时； 提供方便使用的无创呼吸设备并有促进无创呼吸设备使用的规定；定期从管路中清除冷凝水，保证管路在拆卸过程中的密闭状态，采取相关预防措施避免冷凝水流向患者；鼓励患者早期活动，功能锻炼；严格执行手卫生；避免仰卧位； 吸痰时做好标准预防；使用气管插管，而不是经鼻气管；避免预防性全身使用抗生素； 避免非必要的气管吸痰；避免胃过度膨胀。

呼吸机相关肺炎已成为最为常见的医院感染类型，尤其是ICU使用呼吸机的患者，基本上使用几天都会出现肺部感染，但从以上的干预措施来看，预防VAP其实并没有太过复杂的方式，单独某一措施可能做起来都不难，但难在所有措施都有能效的执行。

参考文献：

1. Kathleen Speck，et al.A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle. American Journal of Infection Control 44 (2016) 652-6.

2.Ory J, Raybaud E, Chabanne R, et al. Comparative study of 2 oral care protocols in intensive care units.[J]. American Journal of Infection Control, 2017:245-250.