泪道内窥镜在泪小管炎诊断及治疗中的应用

泪道内窥镜在泪小管炎诊断及治疗中的应用

李菲菲 路迎龙 李辉

唐山市眼科医院 河北省 唐山市 063000

【摘要】目的 探讨泪道内窥镜在泪小管炎诊断及治疗中的作用。方法 本研究是回顾性病例研究。选取2017年1月至2018 年3月因泪小管炎就诊于唐山市眼科医院的患者31例（31眼)，均在泪道内窥镜直视下观察泪小管管壁情况，是否有结石存留、结石大小及位置，是否有息肉、增生纤维组织，依据泪小管情况，予以行泪小管切开+泪道激光+置管术，术后3—6个月拔管，拔管后随访6个月至1年。结果 泪道阻塞、狭窄分别为16眼、15眼。其中，泪小管管腔内可见结石者13眼，泪小管管腔内可见息肉者7眼，泪小管管腔内结石和息肉均有者11眼。各段泪道黏膜有黏膜充血、出血、纤维膜形成、瘢痕形成等多种表现,泪小管和泪囊以黏膜充血最常见,鼻泪管以纤维膜形成最常见。结论 泪道内窥镜能在直视下观察泪道阻塞部位以及泪小管管壁情况，对泪小管炎的诊断及治疗有重要意义，同时联合泪小管切开治疗慢性泪小管炎有较大价值。

【关键词】泪小管炎；泪道内窥镜；泪道激光；泪小管切开；置管术

泪小管炎为泪小管的慢性炎症，单独发生者多由于泪小管与泪囊连接部或泪总管阻塞，且多由沙眼衣原体、放线菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起的慢性炎症^[1]。一般认为女性较男性发生率高^[2]。泪小管炎的临床特征，多表现为泪点发红、凸起，泪小管周围红肿，压迫下睑鼻侧皮肤时有黏液脓性分泌物或结石自泪小点溢出^[3]。泪小管炎在眼科临床相对少见，并且与其他眼部疾病也可有相似的临床表现，故而经常被误诊。传统的泪囊碘化油造影和计算机断层扫描（CT）对于泪囊炎患者的诊断非常有用，但对于泪小管和泪总管这些结缔组织的检查相对薄弱。随着电子内窥镜技术的发展及其优势的显现，内窥镜已开始广泛应用于医学各个领域，特别是现在泪道内窥镜做得非常灵巧，管径很细小，通过显示器放大作用，可清晰窥见泪道粘膜情况，观察到泪道内微小改变，了解泪道狭窄或阻塞的部位、性质、有无炎症、结石、息肉等情况。本文主要从泪道内窥镜的角度对泪小管炎的诊断，阻塞部位黏膜的情况、炎症、结石大小，有无息肉组织，及通过泪道激光、置管联合泪小管切开术，进而评价泪道内窥镜的应用价值及诊断治疗的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究是回顾性病例研究。回顾性分析2017年01月至2018年03月在唐山市眼科医院就诊的31例31眼泪小管炎患者。其中男8例，女23例，年龄46～80(65．59_+9．54)岁，病程1～11(5．32+2．77)月。患者均有不同程度的溢泪、分泌物增多症状。入选标准：(1)符合泪小管炎临床诊断标准；(2)无严重的全身器质性疾病及精神性疾病；(3)既往无泪道外伤、手术、泪囊炎等病史；(4)术前经耳鼻喉科会诊排除鼻部的畸形或疾病。所有手术由同一名手术者完成，所有患者均完成3月的随访。

1.2 方法

1.2.1 术中所用设备是套管式内窥镜与两腔的口径为0.9毫米的内窥镜检查套管、内窥镜补偿器及返流阀组装，灌注端接灌注管及装有灭菌注射用水的注射器，泪道窥镜镜头连线与仪器接口对接，光源线与镜头连接。

1.2.2术前告知患者泪道窥镜检查的意义和要点，取得患者的配合，从而提高检查的准确性。评估患者眼部及泪道情况，对年老体弱患者需仔细询有无心脏病、高血压等病史，检查中密切观察患者的表述，针对突发情况采取相应措施。

1.2.3 术前准备：术前患者去枕仰卧位，常规消毒、铺巾，丙美卡因、副肾上腺素湿纱布填塞术侧鼻孔，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多布比卡因2mL筛前滑车下神经及眶下神经阻滞麻醉。

1.2.4 手术方式：泪道内窥镜联合泪小管切开：泪小点扩张器扩张上下泪小点，顺泪道方向插入泪点，沿泪道逐步向前，在显示器屏直视下再沿着泪小管的方向、边插入边进行检查观察泪小管管壁情况，是否有结石存留、结石大小及位置，是否有息肉、增生纤维组织等。探查患侧泪小管后，再探查另一侧泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管，内窥镜观察过程中由助手通过注水通道注入生理盐水维持灌注。距泪小点2mm平行睑缘切开皮肤2mm、深达泪小管，继续清理管内结石、息肉、出血。带记忆导丝探针辅助下自上下泪小管置入泪道引流管，自鼻腔结扎泪道引流管断端。10-0可吸收缝线经皮肤一泪小管壁前唇、后唇一皮肤间断缝合切口。

1.2.5 术后检查：术后定期复查冲洗泪道，冲洗通畅，泪道引流管保留3～6个月后拔出。

1.2.6 疗效评价：治愈：泪道冲洗通畅，溢泪、溢脓症状消失；好转：泪道冲洗通而不畅，溢泪、溢脓症状减轻；无效：泪道冲洗不通畅，溢泪、溢脓症状无改善。

2 结果

2.1泪道管壁情况：泪道黏膜有黏膜充血、出血、纤维膜形成、瘢痕形成等多种表现，泪小管和泪囊以黏膜充血最常见,鼻泪管以纤维膜形成最常见。泪道阻塞、狭窄分别为16眼、15眼。其中，泪小管管腔内可见结石者13眼，泪小管管腔内可见息肉者7眼，泪小管管腔内结石和息肉均有者11眼。

2.2所用患者术后3月拔管，随访5月，其中30例治愈，溢泪、溢脓症状消失、冲洗泪道通畅，治愈率97％；l例好转，仍有溢泪症状、无溢脓、冲洗泪道通而不畅，好转率3％；未有无效患者。

3 讨论

泪小管炎临床上误诊较多。有报道误诊为角结膜炎、干眼症等，多由于我们认识不足，忽视泪道的改变。泪小管炎多伴有泪小管结石、息肉。如未行泪小管切开，只能排出一些较小的结石，对于息肉、较大结石而无法处理，从而未解除泪小管内梗阻因素。李泽宜等^[4]认为泪小管切开排石或泪道置管，对扩张的泪小管脓腔未能根治，泪小管壁的慢性炎症仍然存在，溢泪、溢脓症状未能根除。熊海波等^[5]认为泪小管切开患者，泪小管切口有自行闭合可能，影响泪小管脓肿引流，导致术后复发。Varma等^[6]曾经指出，要治疗泪小管炎，无论采取何种方法，原则是必须将泪小管壁中的结石清除干净。于是我们考虑泪小管切开联合置管，彻底切除结石的同时促使泪小管切口持续开放、充分引流，保留泪小管通道功能，减少术后因泪管闭塞引起的溢泪，降低复发率，从而提高治愈率。

泪道内窥镜最大的优点是可以直接观察到泪道内病变的部位，从而做出最直观、准确的诊断；可以在泪道的狭小空间内进行可视化的操作，采取有针对性的治疗措施；泪道内窥镜下微创手术已成为治疗泪道疾病的新型手术。泪道内窥镜联合泪小管切开存在以下优点：(1)泪道内窥镜直视下可明确诊断、探查泪道全程，可避免对正常组织的损伤及假道形成，冲洗液可确切冲刷泪小管内的脓液；(2)泪道内窥镜可明确显示泪小管结石、息肉的位置，处理完一侧泪小管结石、息肉，还可探查另一侧泪小管，及发现泪囊内是否有残留结石，避免了漏诊、结石及息肉残留，可彻底清除结石及息肉；(3)置入硅胶引流管安全、性质稳定，既将泪小管炎症病灶和结石清除，又缝合修复泪小管的切口，防止泪小管瘢痕形成阻塞泪道。

综上所述，泪道内窥镜联合泪小管切开+置管术对明确泪小管管壁情况及治疗泪小管炎，是一项微创、安全、有效的治疗方法，值得进一步推广应用。

参考文献

[1] 葛坚．眼科学．北京：人民卫生出版社2010：14

[2] 刘爽，陶海，王伟．泪道阻塞性疾病的流行病学研究进展．国际眼科杂志2008；8(1)：140—143

[3] 徐亮，吴晓，魏文彬．同仁眼科手册北京：科学技术出版社2011：117—118

[4] 李泽宜，蔡建毫，周元升，等．泪小管部分管壁切除置管重建术治疗泪小管炎．临床眼科杂志2014；22(4)：340—343

[5] 熊海波，潘山，易泰松．泪小管切开联合硅胶管植入治疗泪小管炎观察．中国实用眼科杂志2014；32(8)：1013—1014

[6] Varma D，Chang B，Musaad S．A case series on chronic canaliculitis．Orba 2005；24(1)：11—14