医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策分析

医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策分析

许萍 陈淡芬 张宝珍

中山大学附属第五医院 广东省珠海市 519000

【摘要】目的：分析研究医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策，以期提高疾病编码准确性，从而改善医院服务质量。方法：规定研究资料入组时间为2020年3月到2021年3月，在此段时间内使用电脑随机选择100份病例进行编码检查，就疾病编码错误情况、错误原因、应对策略进行分析。结果：经过统计分析，100例病例中有15例病例出现编码错误，主要为疑难诊断编码和主要诊断选择错误，分别占错误病案的26.7%、20.0%，通过对编码错误病案进行分析，发现导致编码错误的主要原因为未按照ICD-10编码原则进行编码，错误率最高的科室是产科，占比为26.7%。结论：医师对于疾病相关知识掌握不足，编码人员综合素质不高，是导致编码错误的主要原因，因此应加强对于人员的专业培训，不断拓宽深度，增强工作责任心，从而有效地提高编码质量。

【关键词】疾病编码；错误原因分析；对策

[Abstract] Objective: To analyze and study the cause analysis and countermeasures of disease coding errors in the first page of hospital medical records, in order to improve the accuracy of disease coding and improve the quality of hospital service. Methods: The data were included in the study from March 2020 to March 2021. During this period, 100 cases were randomly selected by computer for coding examination, and the errors, causes and coping strategies of disease coding were analyzed. Results: Through statistical analysis, coding errors occurred in 15 cases out of 100 cases, mainly in difficult diagnosis coding and main diagnosis selection errors, accounting for 26.7% and 20.0% of the wrong cases respectively. Through analysis of the wrong coding cases, it was found that the main reason for coding errors was not coding according to ICD-10 coding principle. Obstetrics department had the highest error rate, accounting for 26.7%. Conclusion: The lack of doctors' knowledge about disease and the low comprehensive quality of coders are the main causes of coding errors. Therefore, professional training for staff should be strengthened to continuously broaden the depth and enhance the sense of responsibility, so as to effectively improve the quality of coding.

【 Key words 】 Disease coding; Error cause analysis; countermeasures

作为医院记录患者疾病诊断、治疗一系列过程的重要载体，病案是患者疾病类型、治疗费用、治疗效果等信息的直观体现，近些年随着我国医疗技术的不断发展，病案管理逐渐成为医院管理的重要组成部分，疾病编码作为病案管理的主要要素，能够准确地对患者疾病的部位、临床表现、病理等进行分类，能改善患者就医体验^[1]。我国统一使用疾病管理的方法主要参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，按照分配标准对疾病进行编码，但实际编码过程中，由于人为操作等因素可能会导致编码错误，影响患者疾病分类以及医疗活动的正常进行，在国际医学交流中，疾病分类是一项重要的内容，能够有效保证医院开展管理和统计工作，通过有效的编码能够帮助医护人员全面提取患者的临床数据

^[2]。本文通过2020年3月到2021年3月100例病例进行编码检查，分析疾病编码错误原因、对策，现做如下汇报。

1资料及方法

1.1一般资料

规定研究资料入组时间为2020年3月到2021年3月，在此段时间内使用电脑随机选择100份病例进行编码检查，其中18份产科，15份泌尿外科，17心血管内科，16来自神经内科，17来自新生儿科，17份其他科室。100例病案中3例来自泌尿外科，3例来自心血管内科，2例来自神经内科，4例来自产科，2例来自新生儿科，1例其他科室。

1.2方法

医院成立检查小组，根据ICD-10编码规则对100例疾病编码进行调查分析，记录错误的编码及错误原因，检查采取交叉核对的方式，若无异议则提交讨论会至结果确认^[3]。

2结果

1.1疾病编码错误情况

100例病例中有15例病例出现编码错误，主要为医师书写错误和医师书写不规范，分别占错误病案的26.7%、26.7%。编码摘录错误有3例，占比20.0%，未区分年龄和损伤类型不明确分别有2例，各占比13.3%。

1.2疾病编码错误的科室分布

通过对15例编码错误病案进行分析，导致编码错误的主要原因为医师书写错误和不规范，错误率最高的科室是产科，有4例占比为22.2%，其次是泌尿外科有3例，心血管内科有3例，神经内科2例，新生儿科有2例，其他科室有1例。具体见表1

表1编码错误基本情况 n（%）

3讨论

3.1编码错误原因分析

通过对100例病例进行分析后，医生书写错误和不规范是造成疾病编码错误的主要原因，导致该情况的主要原因如下：（1）临床医师对于疾病掌握不够，由于现代医学学科分类复杂，要求临床医师具有较高的专业水平，但在实际工作中科室工作较为繁忙且病人较多，医院未及时对系统的疾病知识进行教育、培训，部分医师和编码人员在临床知识上存在着不足，导致混淆了医学概念，工具书可能也无法找到，则会为编码错误埋下隐患，作为影响疾病判断的一个重要因素，若编码人员没有看到病理报告或较晚才看到病理报告，就会导致在编码过程中根据医生的诊断进行编码时可能会存在严重的影响，例如，阿米巴瘤是一种瘤样病变，但若将其归为肿瘤，则是一种错误

^[3]；（2）编码人员对编码规则掌握不足，作为一种国际疾病分类规则，ICD-10规则有着严格的编码规则，并对疾病进行分类，但在实际操作过程中，部分医生对于编码规则不熟悉，完全依赖计算机分类，这可能造成错误编码以及遗漏编码情况的发生，尤其是当合并书写疾病时，可能会导致诊断选择错误^[4]；（3）编码人员及医师责任性不够。在实际工工作中，部分医师及编码人员对病历、疾病等分析不够，遇到难以诊断编码的疾病，沟通不够及时，也未查阅资料，可能会导致随意编码，导致错误编码^[5]；

3.2应对策略

针对原因分析中体现的问题，就改善编码质量提出以下策略：（1）增强编码责任心，加强人员沟通。向编码人员强调编码工作的重要性，要求编码人员认真对待疾病编码的每一个环节，在完成疾病编码后，应及时对各项信息进行核对，防止疏忽导致编码错误，同时医院也可以根据实际情况，定期组织专项讲座，对编码人员和临床医师在日常工作中存在的问题进行探讨，杜绝编码错误情况的发生；（2）定期对编码人员进行培训。作为一项特殊的工作，编码对于综合知识的要求较高，专业性、科学性、技术性也有较强的要求，只有具备较强的综合素质才能有效地完成编码工作；（3）建立ICD-10学习系统。在实际编码过程中，基层医院应当建立ICD-10的学习系统，满足日常编码人员学习的需要，从而构建配套的学习库，在日常工作中通过在解决问题，从而不断的完善学习，防止相同的问题出现后依然编码错误的情况。

参考文献

[1]梁喜,刘丹丹,梁小敏.医院病案首页中疾病编码错误原因分析与对策[J].海南医学,2020,31(06):760-762.

[2]王东梅.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(32):184.

[3]兰美伦.病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(89):248+253.

[4]朱光.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].现代国企研究,2017(06):176-177.

[5]冯淑英,彭祎娴,许泽杰.病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策[J].人民军医,2016,59(05):529-530.