肿瘤科化疗患者早期PICC应用与护理

肿瘤科化疗患者早期 PICC 应用与护理

摆英

枣阳市第一人民医院 441200

摘要：本文探讨肿瘤化疗中最常用的静脉输液导管PICC的临床应用和护理关键措施，具体阐述和分析了针对适宜症的正确置管方法和注意事项等。目的探讨肿瘤内科护理安全隐患及处理对策。方法回顾性研究宝安人民医院肿瘤内科近年来存在的护理安全隐患，结合文献及医院实际情况，制定相关的处置方案，通过加强专科培训，制定专科规范，确保制度落实，重视医患沟通，严格质量控制，可以减少医患纠纷的发生，提高护理质量。结论提出并及时处理肿瘤内科护理安全隐患，能给患者带来优质、高效、满意的服务。

关键词：肿瘤 化疗 PICC 应用与护理

1.资料

选取同济医院2018年肿瘤患者89例，所有肿瘤患者诊断均须行化疗、中长期静脉输液、静脉高价营养等。其中男63例，女26例，年龄28～76岁，平均年龄(43.5±3.6)岁;其中脑肿瘤17例、肺癌18例、胃癌18例结直肠癌15例，乳腺癌17例、淋巴性肿瘤3例;其中需要缺乏外周静脉通路的患者18例，需要靠导管输送胃肠外营养的患者28例。

2.PICC术前准备

置管材料选用美国BD医疗器械有限公司生产的单腔导管，内径0.64ram，外径1.35ram。硅胶材料，柔软，弹性好，全程可放射显影，使用时，可确认导管及其尖端位置，总长度为65cm，可据个体及治疗需要的尺寸进行预先修剪，导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管既准确又容易。所有患者在进行PICC穿刺前经诊断和确认均为PICC适应症，由医生与患者或家属签署知情同意书并与医生协商其每个患者的必要性，了解和无明确患者无任何禁忌症和进行必要的穿刺前评估。PICC穿刺的静脉选择的原则要以静脉为首选，其次肘正中静脉，第三选择头静脉;另外，导管尖端位置要以液体和药物的类型、患者输液疗程、药物的PH和渗透压以及液体流速和体积来确定。对患者上腔静脉、锁骨下静脉置管对进入血管中的药物将被迅速稀释，这是由于上腔静脉、锁骨下静脉的高血流量和高流速会增速药物稀释速度;上腔静脉从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节在向下至第三肋间;锁骨下静脉从预穿刺点沿静脉至胸骨体表的位置然后再减去2cm的。对于肘部静脉血管条件差、穿刺部位已有感染或损伤以及乳癌术后患侧臂静脉的患者要慎用PICC导管。

1. 1. 穿刺前评估：对患者的治疗方案(疗程、药物特性、用药方式)进行确定;患者皮肤、静脉评估(静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择)以及既往输液史，并提示患者提前做好相应的心理准备。

   2. PICC静脉选择：表潜外周静脉，走行顺直，阻力小;静脉穿刺排序：贵要静脉(＞90%)、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉;柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣。

   3. PICC体表定位：穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm;PICC操作时要拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平;上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。

3.PICC术后护理

3.1 术后评估：每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽，避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。每班观察局部情况。每天输液时观察重力滴数至少一次(应＞80滴/分)，如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽(是否按要求执行)。

3.2 术后冲管：必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水脉冲冲管。

3.3 术后封管：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液1～2ml正压封管(当剩余0.5～1ml左右时边推注注射器边撤注射器)。

3.4 术后采血：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞。

3.5 术后换药：换药时间：置管后72小时，如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换。更换敷料必须严格无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染(或可疑污染)、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间，记录导管长度及常规;导管脱出＞5cm可继续使用，脱出导管＞5cm应考虑拔除。

4.术后常见并发症及处理

4.1 局部渗血、血肿及静脉炎

Ⅰ：24h内无菌纱布8层(2cm 2)或棉球一个外观可见血渍，干燥；

Ⅱ：24h内无菌纱布8层(2cm 2)或棉球一个被渗血浸透；

Ⅲ：无菌纱布8层(2cm 2)或棉球一个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出

Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。

4.2 导管堵塞：导管堵塞可分为：血凝性导管堵塞和非血凝性导管堵塞两种。PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通导管堵塞12h之内(时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通)。一旦发现导管堵塞可以打开延长管夹(水止卡)，旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至8～9ml刻度，以使导管管腔内形成负压;旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔;旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用，用10ml注射器抽吸约3ml

5.总结

PICC较深静脉而言穿刺更加简便、安全，且穿刺成功率较高，能够有效的减少患者进行反复穿刺的痛苦，而且导管维护方便，对于提高肿瘤患者的生命质量，为肿瘤化疗患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对肿瘤患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。

参考文献

李淑君，包金英，方亮等.肿瘤患者临床化疗的全方位护理[J].中华现代护理杂志，2011，17(22)：2721-2723

陈越如.经外周置入中心静脉导管临床应用的影响因素及对策[J].国际护理学杂志，2011，30(5)：672-673

杨旭女.化疗患者PICC应用中常见并发症的护理[J].现代实用医学，2008，20(6)：491-492