护理文书查检表在护理文书质控中的应用效果

护理文书查检表在护理文书质控中的应用效果

李桂凤

玉林市第一人民医院泌尿外科，广西玉林 537000

摘要：目的 探究护理文书查检表在泌尿外科护理文书质控中的应用成效。方法 泌尿外科自2020年2月起设计并应用护理文书查检表，囊括护理文书各项内容。将 2020 年 2月 ～ 2021 年 2月应用护理文书查检表的护理文书质量作为观察组，将 2019 年 1 月 ～ 2020 年 1月未应用护理文书查检表的护理文书质量作为对照组，对 2 组护理文书检查质量结果进行分析，比较2 组护理文书的合格率情况。结果 观察组首次护理记录单、护理记录单、护理计划单、自理能力评估单、体温单、医嘱执行单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱风险评估单、压疮风险评估单、血栓风险评估单书写合格率均显著高于对照组，具有统计学意义( P＜ 0.05) 。结论 泌尿外科应用护理文书查检表进行护理文书质控，能够显著提高护理文书质控的管理质量，提高护理文书合格率，值得临床推广应用。

关键词：护理文书查检表；护理文书质控；应用效果

护理文书是住院患者病案记录的一个重要组成部分， 记载患者治疗护理的过程，反映了患者病情的演变^[1]。如何提高泌尿外科护理文书书写质量，是护理人员非常关注的问题之一。泌尿外科自 2020 年 2月 ～ 2021 年 2月应用护理文书查检表进行护理文书质量控制，在提高护理文书书写质量方面取得了成效，现介绍如下。

1. 资料与方法

1.1使用方法 护理文书质控员每月对每个责任护士所管床位的护理文书随机抽查至少2 份进行质控检查，发现存在问题则按照要求截图记录于护理文书查检表上，不扣分，然后把存在问题的护理文书查检表发送在科室护士微信群上通知提醒。要求每个护士必须查阅护理文书查检表，责任人在 1个上班日内对存在问题及时整改并签名。如果责任人不按护理文书质控员要求整改，存在问题在护长检查时发现未整改的即被护长扣分。护理文书质控员在每个月初召开科室护士会时对上一个月护理文书质控做总结传达，讨论存在问题发生原因及整改措施。

1．3 效果评价

护理文书查检表应用前后护理文书合格率 统计 2019年 1 月～ 2020年 1 月( 对照组) 与 2020 年 2 月～ 2021年 2月( 观察组) 的护理文书合格率，护理文书包括首次护理记录单、护理记录单、护理计划单、自理能力评估单、体温单、医嘱单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱风险评估单、压疮风险评估单、血栓风险评估单等书写合格率。

1． 4 统计学处理 采用 SPSS 软件对数据进行统计学分析，计

数资料采用 χ2 检验，P ＜ 0.05表示统计学有意义。

2 结果

护理文书查检表应用前后护理文书合格率比较，见表1。

表 1泌尿外科护理文书查检表应用前后护理文书合格率比较 ( % )

3 讨论

3．1 护理文书查检表的设计与应用，提高了护理文书书写质量。 提高护理文书书写质量的方法有很多种，如品管圈、 PDCA 循环法、持续改进、三级质量控制等^[2]。护理文书书写质量可反映医护人员专业知识与护理技能，但可能出现书写不规范、记录欠真实、漏项或缺项、法律意识淡薄及未及时纠正等不良事件^［3］。泌尿外科护理文书查检表的设计与应用将医院护理质量检查标准为指导、科室护理文书质控员按照标准对护理文书进行质控，将护理文书管理制度落到实处，形成良好的质控氛围，提高了泌尿外科护理文书书写质量，并且提高了护理人员对患者病情观察记录能力。

3．2 护理文书查检表的设计与应用，调动了护士对护理文书质量管理的积极性。有报道称国内医疗纠纷中有20% ～ 30% 的医疗纠纷与病历缺陷有关,其中与护理文书具有直接的关系^［4］。根据“医疗行为举证责任倒置原则依据”,要求在发生医疗纠纷时,若责任方即院方无法证明自己无过错，法院则可判定其存在过错,因此护理文书的书写质量极为重要^［5］。应用护理文书查检表后，科室规定护理文书质控员发现问题不扣分，责任护士会按规范执行标准，按护理文书质控员要求整改，避免问题被护士长发现扣分，责任护士对护理文书质量管理积极性明显增加，有效避免护理文书不足引起的不必要的纠纷。

3．3 护理文书查检表的设计与应用，保证了护理安全。如果护理文书记录不准确、不及时、误记、漏记等均会给医疗及护理工作造成偏差及误导,更有因为护理文书书写有误导致医疗事故发生^［6］。护理文书属于医患纠纷主要依据，应尽量杜绝这类不良事件的发生，才能提高护理文书质量，提升医疗护理服务水平^［7］。电子护理文书的质量直接与临床质量息息相关，是具有法律效应的重要文件，特别是泌尿外科手术患者，术后随时有出血、感染等并发症可能，对护理文书质量要求更高。应用护理文书查检表对护理文书质量检查，能及时发现护理文书存在问题，及时纠正不足与缺陷，使护理安全隐患消失在萌芽状态。 如在护理文书查检中发现患者既往有高血压病史、糖尿病病史，一直用降压药、降糖药，但责任护士在术前护理记录时描述患者既往无特殊病史，无特殊用药。通过查检发现问题，提醒护理人员应真实、客观、及时、准确、完整、规范书写护理文书，及时整改，确保护理文书的质量，保证了护理安全。

综上所述,采用护理文书查检表进行护理文书质量控制管理能有效促进护理文书质量管理的标准化、规范化,形成了护理文书质量管理制度化和常态化,促进了护理人员书写护理文书质量的不断提高, 护士的护理文书书写合格率明显提升。

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作者简介：李桂凤，副主任护师，大专，单位：537000，玉林市第一人民医院泌尿外科,

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