ERAS理念下微创腰麻在肛肠微创手术中的应用

ERAS理念下微创腰麻在肛肠微创手术中的应用

冯友 左蓉 吴健雄 余清文

(乐山市中医医院 ,四川 乐山 614000)

【摘要】目的 ERAS理念指导下对比25G笔尖型腰椎穿刺针微创腰麻（A组）和传统“针内针”腰麻（B组），两种法麻醉穿刺方法在肛肠微创手术中的应用效果。方法 随机选取择期肛肠手术100例，ASA I～Ⅱ级，随机分为A（n=50）、B（n=50）两组。A组采用25G笔尖型腰椎穿刺针微创腰麻，B组采用传统“针内针”技术腰麻 ，比较两组患者的一次性穿刺成功率、穿刺所需时间、穿刺时出血量、穿刺并发症、病人满意度。结果：A组和B组的一次性穿刺成功率分别为 98％(49／50)和88％(44／50)，A组穿刺所需时间显著少于B组，A组穿刺时出血量明显少于B组，A组穿刺并发症发生率显著低于B组，A组病人满意度高于B组，差异均有统计学意义 (P结论：与传统腰麻相比，在肛肠手术中应用25G笔尖型腰椎穿刺针微创腰麻，麻醉一次成功率较高 ，穿刺所需时间少，穿刺时出血量少，可以显著降低并发症的发生风险，减少术后恢复时间，符合ERAS理念，病人满意度高，值得推广。

【关键词 】 ERAS；微创；25G穿刺针；腰麻；肛肠手术

麻醉学科作为独立的二级学科，已经成为围术期举足轻重的一门学科。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心目标是在围术期过程中减少患者创伤应激反应，来提高生存率、生存质量、服务质量、整合医疗资源，从而达到患者与社会双获益的目的。采用 25G笔尖式腰麻穿刺针直接穿刺这一“微创腰麻技术”，较传统“针内针”麻醉穿刺损伤小，穿刺时患者痛苦小、时间短、出血少，麻醉更舒适，麻醉穿刺后能最大限度地降低腰部疼痛及并发症发生率，病人满意度高。肛肠微创手术，如吻合器痔上黏膜环切钉合术 (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、选择性痔上黏膜切除钉合术 (tissue selecting therapy，TST)、自动痔疮套扎术（Ruiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH）等，可有效降低混合痔患者并发症发生率及复发率,有利于改善患者肛肠动力,且具有更好的疗效。微创观念和微创技术已经深入人心，成为当今医学发展的主流，逐步日趋成熟，促进患者快速康复，值得临床推广。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择 2020年7月～2020年10月在我院进行痣切除手术的 100例患者，随机分为A组(25G笔尖型腰椎穿刺针微创腰麻)和B组(传统“针内针”腰麻)。其中，A组患者50例 ，男19例，女31例 ，平均年龄 (47.16±19.84)岁 ,TST术17人， PPH术11人，RPH术22人；B组患者 50例 ，男 22例，女 28例，平均年龄 (46.44±19.56)岁，TST术19人， PPH术7人，RPH术24人。两组患者均符合相应手术指征 ，排除病例：年龄>70岁，严重心脑血管疾病史，近期抗凝药物使用史，腰椎畸形、外伤、手术史，实验室检查血小板及凝血功能异常，脓毒血症、败血症等椎管内麻醉穿刺禁忌症。两组患者一般资料差异无统计学意义(P >0．05)，具有可比性。研究方案经医院伦理委员会审核通过。

1．2 治疗方案 入手术室后常规监测ECG、HR、SBP、DBP、RR和 SPO2，建立静脉通道，患者取侧卧屈膝屈髋位，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，使棘突间隙张开，以便于穿刺。常规消毒、铺巾，于L3～4间隙以2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，经正中入路穿刺 (A组采用25G笔尖型腰椎穿刺针微创腰麻，B组采用16G硬膜外穿刺针+ 25G笔尖型腰椎穿刺针)，穿刺成功后可见清亮脑脊液流出。 两组患者均给予10%GS1.5ml+1%盐酸罗哌卡因1.5ml，向尾端注射药物，注药时间>30s，穿刺过程中严格规范、无菌操作，观察患者有无特殊不适。

1.3 评价指标 比较两组患者的一次性穿刺成功率、穿刺所需时间、穿刺时出血量、并发症、病人满意度。疼痛采用视觉模拟疼痛量表 (VAS)，分值 0～10分 。

1．4 统计学处理 采用 SPSS22．0进行数据处理，计量资料以 ( x±s)表示，采用 t检验，计数资料以率 (％)表示，采用x²检验，所有检验均为双侧假设检验，检验水准 α=O.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者一次性穿刺成功率，A组显著高于B组 ，穿刺所需时间及穿刺时出血量显著少于B组，差异有统计学意义（P <0．05)，见表1。

表1 两组患者一次性穿刺成功率 、穿刺所需时间、穿刺时出血量

注：“穿刺所需时间”为穿刺针开始穿刺到脑脊液流出的时间

2．2 两组患者间并发症发生情况对比

A组患者意外硬膜穿破率、穿刺点疼痛发生率均低于B组 ，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 2。

表2 两组患者间并发症发生情况对比

2．3 两组患者对麻醉穿刺满意度对比

A组患者对麻醉穿刺满意度高于B组，差异有统计学意义 (P<0．05)，见表 3。

表3 两组患者对麻醉穿刺满意度

3 讨 论

硬膜外穿刺针针杆较粗，且针尖斜面锋利，易切割损伤组织韧带 、血管、脊神经[1]。硬膜外腔阻滞麻醉时，意外硬膜穿破发生率约为 2.7～6‰[2]，头痛发生率为3～30%[3]。利用25G（直径0.53mm）笔尖式腰穿针直接穿刺技术，穿刺针细小、损伤小，可以降低患者的紧张焦虑情绪，笔尖型穿刺针对穿刺的组织只是分开而不引起切割损伤，容易修复和愈合，降低应激反应。由于减少了16G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺的步骤，简化了操作，减少了穿刺针对组织、韧带和血管的损伤，可避免脑脊液外漏及出血，从显著减少术后腰痛 、头痛 、椎管内血肿等并发症。25G笔尖式腰穿针细长，穿刺操作不当易造成穿刺针弯曲变形，应注意操作技巧：左手拇指和食指握紧针尖后方2cm处（不碰针尖，减少污染），右手辅助，找到局麻时的小针道，刺入皮内；左手发力，右手掌握方向，前进时要垂直进针；可用10ml注射器针头做引导。微创腰麻毕竟属于侵入性操作，麻醉医生应引起足够重视，严格操作规程，需等消毒液干燥后再行局麻、穿刺，严禁将消毒液带入蛛网膜下腔；注意无菌操作，预防引起中枢神经系统感染。将ERAS理念与微创腰麻结合，用ERAS理念指导该研究的进行，使围手术期对患者的各个方面影响均降低，麻醉手术结束后能迅速恢复机体功能，降低不良反应发生率。

盐酸罗派卡因是一种较新型长效酰胺类局麻药，具有许多优点：药理学特性对感觉神经纤维阻滞优于运动纤维，使其运动与感觉阻滞分离[4]程度明显，对中枢神经系统和心脏的毒性较布比卡因显著减少等。肛肠科患者进行微创手术治疗，具有疼痛轻、创伤小、恢复快、符合肛门解剖生理等优点，且具有良好的临床疗效[5]，改善了患者的生活质量 。

综上所述，与传统腰麻相比，在肛肠微创手术中应用25G细针微创腰麻，麻醉一次成功率较高，穿刺时间缩短，出血量少，可以显著降低并发症的发生风险，减少术后恢复时间，符合ERAS理念，病人满意度高，值得推广。

参考文献

[1] 施庆.腰段硬膜外阻滞后腰痛有关因素的分析[J].临床麻醉

学杂志，1999，15(1)：50.

[2]刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，1999：650.

[3]李雪萍.腰硬联合麻醉等比重液在侧卧位下肢手术中的应

用 [J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：886—887.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1085.

[5]张曦文．选择性痔上黏膜吻合术与吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔的疗效比较[J]．医学临床研究 ，2015，32(8)：1579— 1581．