什么是肺癌放射治疗

什么是肺癌放射治疗

黄尚校

南宁市第二人民医院 广西南宁 530031

肺癌是起源于气管、支气管、肺泡组织的恶性肿瘤，它包括了来源于管腔内的中心型肺癌和周围型肺癌，还包括了肺鳞癌、肺腺癌、肺小细胞癌和大细胞癌四个常见的病理类型。目前可以说，跟吸烟密切相关的是小细胞肺癌和肺鳞癌，而二手烟、低焦油烟，包括厨房油烟以及雾霾所导致的更多的是肺周围型肺腺癌。

在介绍肺癌放射治疗之前，需要对肺癌产生原因进行解释和分析。产生肺癌主要有六种原因：吸烟、职业和环境接触、电离辐射、既往肺部慢性感染、遗传等因素和大气污染。接下来就具体分析。

1. 吸烟。目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，FHIT基因等）失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。

2. 职业和环境接触。肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。现已证明以下9种职业环境致癌物增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。

3. 电离辐射。肺脏是对放射线较为敏感的器官。电离辐射致肺癌的最初证据来自Schneeberg-joakimov矿山的资料，该矿内空气中氡及其子体浓度高，诱发的多是支气管的小细胞癌。美国曾有报道开采放射性矿石的矿工70%～80%死于放射引起的职业性肺癌，以鳞癌为主，从开始接触到发病时间为10～45年，平均时间为25年，平均发病年龄为38岁。氡及其子体的受量积累超过120工作水平日（WLM）时发病率开始增高，而超过1800WLM则更显著增加达20～30倍。将小鼠暴露于这些矿山的气体和粉尘中，可诱发肺肿瘤。日本原子弹爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。Beebe在对广岛原子弹爆炸幸存者终身随访时发现，距爆心小于1400m的幸存者较距爆心1400～1900m和2000m以外的幸存者，其死于肺癌者明显增加。

4. 既往肺部慢性感染。如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。

5. 遗传等因素。家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。

6. 大气污染。发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

那么患者体内的癌细胞是如何播散转移的呢？

一、直接扩散。靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。

二、血行转移。癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。

三、淋巴道转移。淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。

肺癌的治疗方法有：化学治疗、放射治疗和外科治疗。本文主要讲述肺癌的放射治疗，而当前主要的放射治疗技术有：三维适形放射治疗（CRT）、调强放射治疗（IMRT）、立体定向放射治疗（SBRT）。就以这三种技术来分别进行解释说明。

一、三维适形放射治疗。三维适形放射治疗是一种高精度的放射治疗。它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。肿瘤放疗的理想境界是只照射肿瘤而不照射肿瘤周围的正常组织。随着计算机技术和肿瘤影像技术的发展，产生了肿瘤及其周围正常组织和结构上的虚拟三维重建及显示技术。在传统的放射治疗中，我们所做的放射治疗无法进行有效的验证，我们不知道靶区的剂量分布是否达到预期的效果。在三维计划系统中，我们可以在基于病人实体的虚拟图像上通过计算得出剂量分布的真实情况，对照射效果进行适时的评价并进行优化。这样就改善了放疗计划个实施过程的精确性，最大程度的照射肿瘤，最好的保护肿瘤周围的正常组织。　三维适形放射治疗，是放射治疗的基础技术，适用于绝大部分肿瘤。技术特点：使高剂量区分布形状在三维方向上与病变靶区完全一致，同时使得病灶周围正常组织的剂量降低。

二、调强放射治疗。调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形更均匀。而在降低调强放疗的副作用方面严格地说，使用楔形板和常规的表面弯曲补偿器也是调强。但这里我们所说的调强放射治疗是指一种形式的三维适形放射治疗，它使用计算机辅助优化程序不获取单个放射野内非均匀的强度分布以达到某种确定的临床目的。调强放射治疗，是21世纪放射治疗技术的主流。技术特点：除三维适形之外，不仅从正方向精确计算剂量，而且使用逆向算法来进行规划和验证，在旋转照射方向上达到更精确边界，从而达到适应肿瘤形状的高剂量输出。

三、立体定向放射治疗。立体定向放疗，顾名思义，会从各个方向将我们的X线或者是放射线束聚焦到某一点，当我们达到肿瘤的剂量的时候，就做得非常高，对周围正常组织又让剂量变得非常低。最重要的一个因素就是要找准肿瘤的位置，也就是定位，只有把肿瘤位置确定，周围的组织就完全可以避开我们放射线，这个剂量就可以做到对肿瘤细胞特异性的非常高。因为这种高剂量的射线达到肿瘤区域后，就会对肿瘤细胞产生杀死和破坏，所以疗效也非常好。我们常说的伽马刀就是一种立体定向放疗，只不过现在的这种立体定向放疗最早局限用于颅内，现在不断的应用到体外，甚至一些肺癌，我们都可以采用这种更好的选择。立体定向放射治疗，多应用于脑部的小体积肿瘤。技术特点：通过聚焦、等中心照准，于单次或几次给予肿瘤超常规致死剂量的大剂量治疗，分射束聚焦使周围正常组织受量仍在可耐受水平，从而达到摧毁瘤区细胞的目的。

当然肺癌是可以预防的，下文将介绍一些方法来预防它。第一，禁止和控制吸烟。国外的研究已经证明戒烟能明显降低肺癌的发生率，且戒烟越早肺癌发病率降低越明显。因此，戒烟是预防肺癌最有效的途径。第二，通过改善环境。已有的研究证明:大气污染、沉降指数、烟雾指数、苯并芘等暴露剂量与肺癌的发生率成正相关关系，保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。第三，对于部分职业工作者的特殊预防。许多职业致癌物增加肺癌发病率已经得到公认，减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率，尤其是矿洞工作者，由于部分颗粒的直径较小能够被工作吸入到肺中，从而来形成硅肺等等疾病，而这些疾病往往是导致患者肺癌的主要原因。第四，科学饮食。 增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。