从“络病”的角度探讨对儿童抽动障碍的认识

从“络病”的角度探讨对儿童抽动障碍的认识

齐心 张鑫 王可麾

成都中医药大学 四川成都 610075

摘要 儿童抽动障碍发病率逐年增高，其症状多样性、病情复杂性、反复性等特点使得临床治疗难度较大，现代医家对本病的病因病机各有见解，多从脏腑辨证角度认为儿童抽动障碍病位在心肝、肝脾、肝肺等。本文基于络病理论，将病位着眼于“络”，治疗以“通”字立法，治以熄风通络、豁痰逐瘀，强调虫类药在抽动障碍中的临床应用的重要性。

关键字：儿童；络病；抽动障碍；通法；虫药

引言

儿童抽动障碍（tic disorders,TD）是儿童时期常见的神经精神性疾病，又称为“多发性抽动症”、“抽动-秽语综合征”等，表现为反复、不自主地一处或多处部位肌肉运动/发声性抽动，如眨眼、噘嘴、耸鼻、清嗓、点头摇头、耸肩、口出怪叫等症状，病情复杂，病势缠绵，严重影响儿童学习、生活，妨碍身心的健康发展。现代医学对于TD的病因及发病机制尚不明确，可能与家族遗传、神经递质、心理、生物免疫、机体微量元素、家庭功能及父母关系等因素相关^[1,2]，目前西医治疗缺乏特效药物，临床上多以多巴胺受体阻滞剂、α₂受体激动剂等药物治疗为主^[1]，但副作用较为明显，且减量或停药后易复发，有研究表明，其复发因素与药物以及病程、病情、体质、社会环境、心理、饮食等多种因素有关^[3]。

儿童抽动障碍的病名在古代医家著作中未见明确记载，但其相似症状表现可见描述，如《素问·调经论》有“肌肉蠕动，命曰微风”之说，现代医家根据其症状表现多将此病归于“肝风证”、“慢惊风”、“抽搐”等范畴，中医药在治疗本病具有明显优势。络病理论起始于《黄帝内经》，直至清代叶天士，提出了“久病入络”的观点，并完善“络病”病机证治，奠定了中医络病学的理论基础。

1 络的认识

“经脉为里，支而横者为络”，经络之中运行经络之气，经络之气是一种极细微物质，通过细小络脉到达全身，可感应、承载和传输各种刺激、信息^[4]。络脉分布广泛，遍布于五脏六腑，通行于四肢九窍，渗灌气血，布散津液，贯通营卫，为气血运行之通道，皮肉、筋骨、官窍、脏腑沟通之桥梁，可通过络脉互相影响，可以理解为覆于脏腑并与其他脏腑、官窍等相联系的网状结构，沟通表里、内外、脏-脏、脏-腑、腑-腑、形体与官窍等。

《素问》有“营行脉中，卫行脉外”，从络的功能来讲，络脉可分为气络和血络。吴以岭^[5]提出，中医所说的络脉的涵盖了现代医学中血管以及神经的概念，可分为经络之络和脉络之络，即气络和血络,其中血络为运转营血的络脉，而气络又可细分为运转卫气的络脉和运转神气的络脉^[6]，卫气可抵御外邪，神气则主司感觉、运动、调控，营血可濡养全身，三者可相互影响、支持、渗透，并可协调脏腑官窍发挥各自的功能，使得“五脏元真通畅”，若各种病理因素导致络脉瘀滞，就会出现脏腑功能失常、感觉、运动甚至思维的异常。而就病理层次而言，气络层次较浅，而血络则处于更深的层次。

2 病机探讨

2.1 络虚不荣——内因

小儿禀赋不足，为稚阴稚阳之体，寒温不能自调，另有小儿生理特点“脾常不足”，亦受外感内伤等因素影响而致脾胃虚损，脾土亏虚则气血生化失源而络脉失养，络虚不荣，其生理功能受到影响。而“至虚之处，便是容邪之处”，当邪气侵袭，细小的络脉为病理产物所壅遏，气血津液无法畅达濡养，日久则失于润泽，络脉更虚，从而影响络脉的功能，使得气机无法恢复正常，如此循环，病邪深入难以拔除，从而出现病情反复发作，少则数月，多则数年，迁延日久，复杂缠绵难愈，也加大了临床治疗的难度。

2.2 外邪袭络——外因

“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥腠理，司开阖者也”，卫气是组成正气的一部分，卫气有护卫肌表，抵御外邪之功。临床中可以见到抽动患儿常因外感因素诱发或加重病情，伴有咳嗽咯痰、鼻塞流涕、咽痒咽干等症状，如此表征正与外邪侵袭卫表肺络相关。外邪袭表，气机失常，津聚为痰阻于络脉，其外在则表现为抽动症状复发或加重。同样刘弼臣教授^[7]提出本病从肺论治，为“外风引动内风”，外邪侵袭卫表，卫表失和，风入气络，同气相求，引动伏风，内外风合而为患，“风胜则动”，发为抽动。

2.3 痰瘀搏结为标，血络伏风为本

我们知道，络脉呈网状分布于机体，细小迂曲，气血运行速度较为缓慢，因此易郁易滞。而小儿络虚不荣，若病理产物积聚于此，血滞则为瘀，津聚则为痰，痰瘀互结，阻于络脉，更使得气血循环不畅，从而郁滞更甚。络脉本虚，风痰瘀夹杂，走窜经络，久病络脉更虚，无力将外邪驱除，虚实夹杂，病邪深入难以拔除，故病程缠绵胶着，反复发作。

《难经》中提到：“气者，人之根本也。”而张景岳也有言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气……故百病皆生于气。”也就是说，当人体正气充足，气机运转有序，气、血络各司其职，外邪则难以入里侵袭；若无正气护卫周身，或因情志等因素引起气机逆乱，气络反会成为邪气侵袭人体的通路

^[8]，进而向内发展，深入血络。喻嘉言在《医门法律》也有言：“外邪从卫而入,不遽入于营,亦以络脉缠绊之也。”邪气自络脉而入，当络中正气不足，无力鼓邪外出，使得邪气伏留于此，进而影响其功能^[9]。

临床可见到，抽动患儿病情反复缠绵、游走多变，常常一组或多组症状同时或交替出现，此正与风为之病“善行而数变”的特点相契合。现今，部分患儿受家庭环境影响或长期使用电子产品，使得精神压力过度紧张，临床发现抽动患儿多有情志刺激、性情急躁等因素，失于调节则影响气机运转，气机升降运转失常，则易形成内风，加之邪气入侵，同气相求，伏留于血络，“风胜则动”，在抽动患儿则表现为面部、四肢等肌肉抽动。

总的来说，抽动患儿发病以络虚不荣为内因，外邪袭络为外因，痰瘀搏结为标，血络伏风为本。小儿脾常不足，加之外感内伤等因素影响而致脾胃虚损，脾土亏虚则气血生化失源而络脉失养，络虚不荣；抽动患儿多有情志刺激、性情急躁等因素，失于调节则影响气机运转，气机升降运转失常，则易形成内风，伏留于络，此时若有外邪入侵，卫表失和，风入气络，同气相求，内外合邪；而络脉本虚，无力鼓邪外出，邪气更进一步，深达血络；且络脉细小迂曲，气血运行缓慢，易郁易滞，血滞则为瘀，津聚则为痰，痰瘀互结，阻于络脉，更使得气血循行不畅，从而郁滞更甚，久病络脉更虚，如此形成循环，风痰瘀互结，走窜经络，则发为抽动。其病位在血络，其病理因素包括风、痰、瘀，病机关键在于血络伏风，痰瘀阻络致痉，病性本虚标实，虚实夹杂，复杂缠绵难愈。

3 治法

3.1 以“通”字立法，剔除血络之伏邪

“络以通为用”，儿童抽动障碍以其病情复杂难治、缠绵、易复发等，符合络病特点，“病久入络，不易除根”，络病易滞易瘀，易入难出^[10]，治疗当以“通”立法，贯穿在整个治疗过程中。

而前文也说到，抽动患儿发病以风痰瘀搏结之标，以血络伏风为本，因此，剔除伏匿于血络之邪气，恢复其生理功能则为治疗的关键，在辨证论治的基础上配合熄风通络、豁痰逐瘀，络和则病痊，疗效更佳。但络脉细小迂曲，似网络结构一般覆盖人体全身，普通植物药物难以直达病所而取效，叶天士为这一特性针对性指出可“借虫蚁搜剔以攻通邪结”，临证常用水蛭、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙、桑螵蛸、僵蚕、蝉蜕等虫类药^[11]。

3.2 重视虫类药的应用

虫类药善透达走窜，搜剔疏通伏于络脉中的邪气，可直达处于更深层次的血络，具有独特的生物活性，在治疗各类疑难杂病时可以发挥独特的作用，也因此，以其搜风、祛瘀、通络、行气、和血、熄风定惊之功在儿童抽动障碍的治疗中得到应用，起拔根逐邪、松透病根之功。临床治疗儿童抽动障碍常用蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、蝉蜕等辨证配伍使用。其中，全蝎、蜈蚣可“搜剔络中混处之邪”，取其熄风止痉通络、可入络搜风拔邪之功，二药常配伍相须使用，可作为治疗儿童抽动障碍的要药^[12]。而现代药理表明，蜈蚣具有中枢抑制、促消化、调节免疫等作用^[13]，全蝎具有镇痛镇静、抗癫痫等作用^[14]，但在儿童抽动障碍治疗中的作用机制尚不明确。此外，僵蚕具有熄风止痉、化痰定惊之功效，现代药理研究表明其具有抗惊厥、镇静、神经营养和保护等作用^[15]，配伍全蝎，取“牵正散”之意，对面部肌肉抽动患儿疗效更佳。蝉蜕可息风止痉，现代药理研究同样表明其具有镇静止痛、抗惊厥、解痉等作用^[16]，由外风引动而致抽动者配伍使用疗效显著。

3.3 用药注意

小儿脏腑娇嫩，形气未充，而虫类药大多药效峻猛，且具有毒性，临床应用时剂量需谨慎，“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”。儿童抽动障碍病程长，长期服药时需监测肝肾功能等指标，此外，对于过敏性体质患儿，用药则更需谨慎，因为虫类药中含有异种蛋白，服用后可能出现皮肤瘙痒等过敏现象，服药前应详细询问病史，并嘱患儿及家属服药后持续观察，一旦出现不适，及时就诊^[11]。此外，本病应身心同治，在辨证论治的同时，也要重视患儿的心理调护。

4 总结

本文不同于现代大多医家从脏腑整体考虑，而是着眼于络这一人体微小结构，认为儿童抽动障碍的病位在于血络，治疗上以“通”字立法，旨在剔除伏匿于络脉之邪，尤其重视虫类药的应用，为临床治疗提供理论参考。儿童抽动障碍症状多变、病情复杂、易复发，临床治疗难度较大，目前无论中医还是西医，对于儿童抽动障碍的病因、发病机制、治疗等方面的认识尚且不足，并且缺乏大量临床和实验研究证实虫类药在儿童抽动障碍的治疗中的疗效以及作用机制，亟待广大医者在此方向作出进一步探索与研究，为儿童抽动障碍的临床诊疗提供新思路与依据。

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