上腔静脉压迫综合征与中心静脉置管

上腔静脉压迫综合征与中心静脉置管

李春梅

简阳市人民医院，四川省成都市， 641400

一、上腔静脉压迫综合征相关概述

上腔静脉压迫综合征是一种亚急性征群，真正的急性者较为少见，多指上腔静脉受外部压迫、包绕或实际的侵犯而引起的头部和上肢的静脉回流受阻而引起的一系列症状和体征。其致病因素多与恶性肿瘤，例如：恶性胸腺癌、淋巴癌、肺癌等，少数属于良性病变，例如：慢性纤维性纵隔炎、胸骨后甲状腺肿、大血管内血栓形成等。一经患病，患者多表现为眼睑水肿、流眼泪，并伴有呼吸困难、面红浮肿、头晕、头痛等症状，一些病情严重者，还可见发绀、上肢静脉压升高、颈臂上胸部可见水肿和静脉扩张等。

而对于上腔静脉压迫综合征这一疾病，临床治疗原则为：如因恶性肿瘤引起，需要接受放射治疗，选取利尿剂、类固醇、取半坐卧位来改善症状，而就手术方式来讲，其仅仅适用于少数良性病变者，例如：胸骨后甲状腺，而对于慢性纤维性纵隔炎者，禁忌手术治疗。而最近，有用脐静脉与下腔静脉、隐静脉与颈外静脉吻合取得分流成功者。分流最好的方式是将隐静脉盘成螺旋形在左颈静脉、锁骨下静脉与右心房之间搭桥。

二、中心静脉置管的相关概述

中心静脉置管是将特制的导管放置于中心静脉，主要的中心静脉是指颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉（有凝血功能障碍者适用）以及股静脉，以前三者最为常见，而股静脉是在紧急的情况下才应用，其主要是通过穿刺的方式，将导管置入中心静脉内，主要在临床应用于如下几点：

（1）中心静脉压的测定。中心静脉压可以反映右房的压力，在一定程度上反映容量负荷程度，因此，容量的评估，中心静脉压的测定尤为重要，其需要将通畅的管道置入中心静脉。

（2）在一些临床严重疾病或大手术的情况下，需要快速大量补液，因此需要在中心静脉压的辅助下进行液体的输注。

（3）有些患者需要长期接受肠外营养干预，因此，当胃肠道无法摄取日常营养的时候，可以通过中心静脉导管注入营养。

（4）在输注一些化疗药物或刺激性药物的时候，需要置入中心静脉导管。

（5）在血液透析的过程中，可以选取中心静脉置管来进行液体的灌注。

就像如上内容所述，中心静脉置管是相对于临床病情较为严重，或者需要大量输液、长期高营养治疗、持续性血液滤过的情况下，采取的置管方式。

而在置管期间，需要注意如下几点事项：（1）严格遵照无菌技术原则（2）测压管的零点必须要与右心房在同一个水平面上，体位变动时应该注意调整（3）保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净（4）血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停使用（5）如果压力波形不能顺出，可以变动导管的位置（6）拔管时，应用注射器抽吸，预防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。

3. 上腔静脉压迫综合征与中心静脉置管之间的联系

2014年，美国肯塔基大学曾报道了一篇关于上腔静脉综合征的病例，病例内容：患者，男性，59岁，因昏迷就诊于急诊科，既往有高血压和克罗恩病史，服用柳氮磺吡啶、糖皮质激素以及甲氨蝶呤、咪唑巯嘌呤和巯嘌呤等免疫调节治疗等治疗均无明显疗效，目前留置中心静脉导管长期间断英夫利昔治疗。患者在到达急诊科前已经行气管插管处理，入院后，生命体征平稳，体格检查发现脸部、颈部、躯干上部以及上肢明显紫绀，静脉造影显示上腔静脉阻塞，结合症状、体征以及静脉造影检查考虑诊断上腔静脉综合征（SVCS）。通过超声加速溶栓并植入裸金属支架解除阻塞。住院2周后，患者仅遗留右眼视力损伤（20/200），主要由视网膜静脉长期充血导致。

而后续的多项报道指出，上腔静脉综合征往往由于癌症（例如肺癌、淋巴结癌症）外部压迫所致，但也有可能因置入中心静脉导管引起血管内血栓形成而发生。

这一病例的提出，受到了临床上的广泛关注，较多的学者开始分析上腔静脉压迫综合征和中心静脉置管之间的关系，据临床实践显示，任何导致上腔静脉血流受阻的情况均会诱发上腔静脉综合征，并且累及右肺、淋巴结以及其他纵隔结构的临近病变，直接侵犯或外部压迫上腔静脉均可导致堵塞，上腔静脉内血栓形成也可以导致，因此，在某些情况下，外部压迫和血栓是共存的，在抗生素得到广泛应用之前，感染未治疗所引发的一个并发症是导致产生静脉综合征的一个常见病因，抗生素问世以后恶性肿瘤成为了上腔静脉综合征的一个最常见病因，而近几年来，血栓形成导致上腔静脉综合征的发病率在逐年升高，主要是因为血管内装置的应用增多，比如中心静脉导管和起搏器导线等，后临床证实，上腔静脉压迫综合征（完全压迫）是中心静脉置管的绝对禁忌症，因此，在置管前，需要前面评估患者的一般情况，充分了解患者的病情，利用胸部CT等影像资料，全面评估患者的上腔静脉压迫程度，再决定是否能够进行中心静脉置管。判断肿瘤经治疗后可缩小或消失，压迫部分小于上腔静脉内径1/2，上腔静脉通畅，可行中心静脉置管，完全压迫则禁止置管，如是血栓形成上腔静脉堵塞，则不建议插管，避免导管、导丝造成血栓脱落。

综上所述，上腔静脉压迫综合征和中心静脉置管是一种互为因果，如完全压迫，则属于中心静脉置管的禁忌症，如置管期间，发生上腔静脉压迫综合征，需要及时拔管处理，尤其是对于恶性肿瘤患者来讲，高危风险较大， 一定要做好评估，再决定是否应用中心静脉置管，以保障患者的安全。