李静教授治疗儿童性早熟临床医案浅析

李静教授 治 疗 儿 童 性早熟 临床医案 浅析 陈佳玲 1 林可心 2 李静 * 长春中医药大学附属医院儿科，吉林 长春 130000

摘要：本文总结李静教授运用自拟方清相饮治疗儿童性早熟的临床经验，通过对一则临床医案的举隅，对性早熟的致病因素及发病病机进行探讨，辨证论治，分析方药的具体功效及日常调护，证实自拟方清相饮能有效地延缓甚至抑制第二性征的过早发育，中医药治疗儿童性早熟存在极大的优势。

关键词：性早熟 阴虚火旺证 中医药治疗

儿童性早熟是一种小儿内分泌系统疾病，因下丘脑提前分泌促性腺激素释放激素，激活了性腺轴，使垂体分泌促性腺激素以致性腺发育，从而导致患儿的内、外生殖器发育和第二性征呈现^[1]，发病人群中女孩的人数远远高于男孩的。临床表现为女童在8岁前出现第二性征发育，如乳房发育、外阴色素沉着、白带分泌、初潮和骨骺提前融合导致身材矮小等。据2003年~2005年对中国九大城市女孩第二性征发育的和初潮年龄的调查中发现中国城区女孩乳房发育年龄是世界上早发育人群的前列，中国城区女孩的初潮年龄呈显著提前的趋势^[2]。有研究表示性早熟患儿在儿童阶段的骨骼过度生长、提前闭合，最终影响患儿成年终身高，对患儿及家属身心健康造成了严重的影响^[3]。导师在临床工作中运用自拟方清相饮治疗性早熟患儿，取得良好的治疗效果。现将导师辨证论治儿童性早熟的经验介绍如下。

1、性早熟的致病因素

导师在多年的临床实践中发现，性早熟的致病因素主要有三大类。

1.1饮食结构的改变

随着现代社会的进步，经济的快速发展，人民的饮食结构发生了显著的变化，高糖、高脂肪、高蛋白质饮食成为主要饮食结构，小儿普遍喜食嗜食奶制品、饮料、油炸食品等，加之家长过于宠溺，听之任之，导致孩子肥胖或超重。

1.2遗传基因影响

导师在临床中发现母女的初潮年龄往往相近。在古代医学中认为人类的诞生究其根本原因乃是“以母为基，以父为楯”，胎儿在母体中氤氲发育，其中母亲赋予孩子气血肉身，而父亲则传承自己的精神意志，故而人类才能通过继承、创造繁衍后代，生生不息。魏莹、周润雪等^[4]在对15个潜在基因与4个以中枢性性早熟为部分临床表现的综合征中的文献研究中分析儿童青春期性腺轴的提前启动与遗传学机制可能有重要联系。

1.3社会环境影响^[5]

社会环境主要分两个方面，一是现代网络信息传播泛滥，其中涉及性方面的信息容易被孩子看到，二是现代环境污染严重，受污染的水源、食物或是其他物质被儿童吸收，均可导致儿童假性成熟或是诱发成真性性早熟。

2. 病机的探讨

古代医学文献无“性早熟”之病名，但已有关于人体的正常生长发育的叙述，在《素问·上古天真论》中明确指出“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。由此可知儿童的生长发育生殖，与肾气的充盛、天癸的期至密切相关。在古代的相关文献记载中也可见少数关于性早熟的案例记载，如《本草纲目·妇人月水》云：“女子二七而天癸至，七七天癸绝，其常也。有女十二、十三而天癸至产子。”《褚记室》所载，“平江苏达卿女，十二受孕”。

祖国医学认为性早熟病机关键是肾阴虚，相火旺。本病的病变部位在肾、肝、脾三脏及冲任二脉。小儿发育迅速、生机蓬勃，但因其脏腑娇嫩、形气未充故而出现“二有余三不足”即是“肝常有余,肺常不足……肾常不足”，“肾为先天之本”，先天禀赋不足，卫气不固，易受病邪侵袭，导致肾阴阳失衡。小儿阳既未充，阴亦不足，极易受到外界环境毒物影响，部分患儿食用含性激素及促性腺激素食品、保健品及补药，或接触环境内分泌干扰物，导致阴阳失衡，出现乳核发育甚至阴道出血等“假月经”现象。若小儿肾的阴阳不平衡，肾阴不足，相火偏亢或是肝失疏泄，肝郁化火，肝火上炎，或过食膏粱厚味，痰湿阻滞、痰热内生，耗阴动火，相火妄动，均可导致儿童第二性征的出现。

导师认为小儿脏腑娇嫩，究其整体特点如旭日初升，故而小儿为“稚阴稚阳”，其“稚” 有两个方面，一是心智上的纯稚，二为身体方面的稚嫩，是故小儿以发育迅速为生理特点之一。虽然小儿处在不断成长的过程中，但小儿生长发育过程中的阴阳平衡极易被打破，以致出现阴阳失衡。先天禀赋不足，素体阴虚内热，阴弱无以制阳以致阴阳失衡；或是情志不畅，肝气郁结，或肝郁化火，肝火炽盛，灼耗阴液，日久则致真阴亏损，水不涵木；或是饮食偏食嗜食肥甘厚味、辛辣油炸食品，中焦受损，耗气伤津，气虚无力，聚湿成痰，痰郁化火，煎灼阴液，虚火内生，皆可导致阴阳失衡。小儿脏腑功能尚未发育完全，故而调节、平衡脏腑阴阳的能力较弱，日久损耗肾阴，虚火内生，导致儿童乳房发育，腋毛、阴毛生长，白带分泌，外生殖器发育等第二性征过早出现疾病，即称为“儿童性早熟”。

3、病例讨论

患儿，女，5.5岁，因双侧乳腺发育2个月前来就诊，就诊时双侧乳房有发育，有压痛，触之有硬结节，小腿部毛发生长，心烦易怒，外阴未见色素沉着，无白带分泌，阴毛、腋毛未见，纳少，挑食，嗜食肥甘厚腻，睡眠尚可，二便调和。舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。查体：身高：125cm，体重：19kg。遗传身高：169.5cm。辅助检查：骨龄8岁。血清激素六项示：FSH：3.28mIU/ml，LH<0.2mIU/ml。乳腺B超：左侧大小6.9mm×2.8mm，右侧大小9.6mm×3.7mm。子宫及附件B超：宫体大小15.7mm×7.9mm×12.1mm，右侧卵巢大小12.2×8.3mm×9.5mm，左侧卵巢大小：15.8mm×6.6mm×8.1mm。治以滋阴清热兼以疏肝之法，予自拟方清相饮（组方：知母，黄柏、龙胆，柴胡，郁金、夏枯草、浙贝母、泽泻、茯苓、生地、醋龟甲、山茱萸、山药、牡丹皮）15剂治疗，同时嘱患儿不接触化妆品，适当控制体重，少食肥甘厚腻、辛辣、或含激素高的食品及保健品，每日进行适量运动，减少接触电子产品的时长、不观看不适龄的节目。

服药一月后二诊，家长诉患儿双侧乳房平，触之无压痛，近来情绪可，小腿部毛发未见生长，胃纳可，睡眠佳，舌质红苔黄稍，脉弦数稍滑。复查彩超提示乳腺变小，增大变卵泡未见。原方去龙胆、柴胡加陈皮、白芍，继续服用一个月。服药期间未诉其他不良反应。

服药三个月后三诊，复查乳腺彩超提示乳核消失。按原方再服一个月巩固疗效。同时嘱家长停药6个月后复查儿童骨龄、乳腺彩超、妇科彩超及血清激素六项。5月后随访，患儿身高130.5cm，未见第二性征发育。

按：组方中以生地黄、醋龟甲共为君药，《珍珠囊》云：生地“凉血、生血，补肾水真阴”陈修园曰：“龟甲诸家俱说大补真水，为滋阴第一神品”二者合用共奏滋补肾阴，清泻心、肝、肾三经之火热的作用。山茱萸功善补肝肾，涩精气，《渑水燕谈录》：“山茱萸能补骨髓者，取其核温涩能秘精气，精气不泄，乃所以补骨髓”；味甘性平之山药，《本草纲目》有言山药能“益肾气，健脾胃”；牡丹皮滋养肾阴、清泻相火，又兼以健脾，以防脾胃之伤。佐以柴胡、郁金，入肝经能理气能入血分而善于清透阴分伏热，为治无汗骨蒸的要药。三者共为臣药，既能辅佐君药疏肝解郁，又能清心除烦；黄柏清热燥湿，泻火除蒸，如《珍珠囊》曰：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也······补肾不足，壮骨髓，六也”；性平之茯苓健脾和胃、渗湿利水，《神农本草经》：“久服安魂养神、不饥、延年”；泽泻取泻热、利水渗湿之效。亦如《药性论》云：“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水”。三者相配，既能利水渗湿、泻热，又兼顾护脾胃之气。知母功善滋阴降火，亦能润燥滑肠，《用药法象》云：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”。黄芩清热泻火，夏枯草清热散结，《滇南本草》中言夏枯草入肝经“行肝气，开肝郁”能“散瘰疬，行周身结核”，再配以苦寒之浙贝母，既能清热凉血，又能散结消肿。诸药相合，既可平小儿真阴之躁动，又能清补肾阴，以达小儿肾阴阳之平衡，正所谓治其病，求其本，去其标。

4总结与展望

随着社会经济越来越发达，祖国居民的生活也不复从前，儿童患性早熟的几率大大上升，所以如何更深刻地了解及治疗本病是医学界迫在眉睫的事情。西医治疗本病主要运用个体化、长期的GnRHa类似物（如曲普瑞林、亮丙瑞林等药物），在治疗过程中患儿使用药物时间长，过程痛苦容易令患儿产生惧怕心理，且对家长的经济负担重。导师认为论性早熟的治疗而言，中医药治疗有相当的优势，在经济、患儿的依从性方面有着良好的作用。在治疗的过程中，儿童依从性高、易于接受、耗时短的疗法是广大医学界迫切需要解决的问题。但性早熟一病，及时、及早治疗固然重要，但在日常生活中的预防及病后的调护也很重要。

参考文献：

1. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.对中枢性(真性)性早熟诊断和治疗的建议[J].中华儿科杂志,2003,41(4):272-273. DOI:10.3760/j.issn:0578-1310.2003.04.010.

2. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组青春发育调查研究协作组.中国九大城市女孩第二性征发育和初潮年龄调查[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(8):669-675. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2010.08.011.

3. 张星星,易著文,张建江,等. 性早熟儿童及其父母心理卫生状况初步研究[J]. 中国临床心理学杂志,2005(3):348 - 349;352.

4. 魏莹,周润雪,牛婧娅.中枢性性早熟遗传学研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2020,40(6):416-419.

DOI:10.3760/cma.j.cn121383-20200321-03057.

5. 俞建.重视儿童性早熟的中西医结合基础和临床研究[C].//中国民族医药学会.中国民族医药学会儿科分会2017年学术大会论文集.2017:120-122.

课题编号：2021年度吉林省中医药科技项目2021052

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