口腔颌面部恶性肿瘤患者肠内营养喂养不耐受状况及影响因素

口腔颌面部恶性肿瘤患者肠内营养喂养不耐受状况及影响因素

黄雪平

重庆黔江民族医院 409000

摘要：口腔颌面部恶性肿瘤治疗以手术为主，患者术后常存在张口受限、咀嚼吞咽功能障碍等问题，同时术后高代谢状态使营养物质消耗增加、合成减少，从而导致患者营养风险明显增加。48.9%口腔颌面部恶性肿瘤患者存在营养不良，营养不良会使患者术后并发症发生率和病死率提高，住院时间延长，影响患者临床结局和生活质量。目前肠内营养（EN）是临床上首选的营养支持方法，能有效提高患者营养水平和免疫功能，改善患者疾病预后及术后生活质量。然而口腔颌面部恶性肿瘤患者在EN实施过程中常出现喂养不耐受（FI），表现为腹胀、呕吐、腹泻等症状，可造成EN暂停或中止，是导致患者住院时间延长和预后不佳的重要原因之一。目前针对危重症、创伤、脓毒症患者FI已开展许多研究，但口腔颌面部恶性肿瘤患者FI发生率和影响因素尚不清楚。本研究旨在了解口腔颌面部恶性肿瘤患者FI发生情况，并探讨其影响因素，为下一步制定干预策略提供参考依据。

关键词：口腔颌面部恶性肿瘤；肠内营养；喂养不耐受；影响因素

1一般资料

选取2018年3月~2021年3月在医院住院治疗的口腔颌面部恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：病理诊断为口腔颌面部恶性肿瘤；年龄>18周岁；接受手术治疗；通过鼻胃管实施EN，肠内营养制剂主要包括瑞能、安素、能全力等。排除标准：患有胃肠道肿瘤；有胃肠道疾病或慢性腹泻者；既往有胃肠道手术史；病例资料记录不全者。符合标准的EN患者共122例，其中男111例，女11例，年龄51.22±10.02岁，按照第8版美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟的口腔恶性肿瘤TNM分期标准，将患者分为Ⅰ期6例、Ⅱ期59例、Ⅲ期25例、ⅣA期22例、ⅣB期6例、ⅣC期4例；根据患者EN是否耐受分为耐受组（n=70）与不耐受组（n=52）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.1研究方法

1.1.1FI判断标准

本研究FI判断标准依据2012年欧洲危重病医学会所提出的定义：实施EN后出现胃肠道不良反应，如反流或呕吐、误吸、腹胀、腹泻、便秘、胃残余量≥500mL/24h；实施EN72h后，未能完成患者20kcal（/kg·d）的能量需求目标；EN因临床原因终止。研究对象满足其一则视为发生FI。

1.1.2资料收集方法

在取得资料收集单位同意后，通过医院病例资料管理系统查询2018年3月~2021年3月入住该院口腔科的颌面部恶性肿瘤患者住院号，由研究者筛选出符合纳入、排除标准的研究对象，查阅其病程记录、护理记录单及检验报告，采用双人查对法收集并录入资料。

1.1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行资料录入和分析。计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1口腔颌面部肿瘤患者FI发生情况

本研究结果显示，52例（42.60%）发生FI，其中18例（34.62%）发生反流/呕吐，16例（30.77%）发生腹胀，8例（15.38%）发生胃痛，7例（13.46%）发生腹泻，3例（5.77%）发生便秘。患者出现FI时间为2.06±1.697d，持续时间1.48±0.610d；有14例（26.92%）因此而中断EN。

2.2口腔颌面部肿瘤患者FI单因素分析

单因素分析结果显示，性别、添加膳食纤维、低蛋白血症、使用钾制剂、镇静药、血管活性药对口腔颌面部肿瘤患者FI的发生有影响，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3口腔颌面部恶性肿瘤患者发生FI的Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，以是否发生FI作为因变量进行Logistic回归分析。结果显示，使用钾制剂、镇静药、低蛋白血症是影响口腔颌面部恶性肿瘤患者发生FI的独立危险因素（P<0.05），添加膳食纤维是其保护因素（P<0.05）。

3讨论

本研究中FI主要表现为反流/呕吐（34.62%）、腹胀（30.77%），这可能是口腔颌面部恶性肿瘤患者术后卧床休息且易并发感染，使胃肠道蠕动减弱，易出现胃潴留，从而发生呕吐、腹胀。本研究中患者出现FI时间为2.06±1.697d，与现有研究一致。FI多发生在EN实施开始3d内，这与术后急性应激期相吻合，在此期间机体发生神经和内分泌系统改变，导致胃肠道吸收和动力障碍，提示医护人员应在EN早期密切观察患者耐受性情况。患者FI持续时间1.48±0.610d，报道的危重感染性烧伤患者持续FI4.7±3.5d，可能是医师及时进行了调整喂养量、给予促胃动力药物等措施，患者胃肠功能恢复快，这提示医护人员应对患者FI予以足够重视并及时处理。本研究中有26.92%FI患者因此而中断EN，营养摄入量不足，未能达到能量需求目标；研究表明，FI是EN中断、喂养不达标的主要原因之一，也是患者胃肠道功能紊乱的标志。有研究发现因FI导致EN频繁中断的患者有较高死亡率。由此可见，提高患者喂养耐受性对EN的顺利进行有重要意义，科室管理者应定期组织培训，通过分享国内外文献、解读最新指南、个案分析等方式来提高医护人员对FI的知识掌握与重视程度，采取切实有效的措施来降低FI的发生率。口腔颌面部恶性肿瘤患者进行EN时，处于术后应激状态且有禁食经历，使胃肠道对钾制剂不易耐受。因此，护理人员在给予鼻饲钾制剂时，应避免患者空腹，且注意进行稀释后使用；若患者已发生腹泻，医师应改变钾制剂的给药途径，采用静脉补钾。使用镇静药是口腔颌面部恶性肿瘤患者发生FI的危险因素，其发生率是未使用者的4.860倍，这是因为镇静药会影响患者胃肠道蠕动能力，导致胃排空障碍，使患者发生胃潴留，从而引起患者出现恶心呕吐等不耐受症状。尽管对于胃残余量的管理存在争议，2016年美国肠外与肠内营养学会建议胃残余量监测不作为患者EN常规护理措施，认为其不能降低FI发生率，但目前胃残余量监测对于评估患者喂养耐受性仍有重要意义，是应用最广泛和最简单有效的评估方法。医护人员在实施EN时应关注患者血清总蛋白、白蛋白的变化情况，注意补充机体所需蛋白质，调整喂养量，必要时给予促蛋白质合成药物或计划补充外源性白蛋白，避免患者出现低蛋白血症，预防EN不耐受的发生，减少喂养中断，从而增加患者的营养摄入。本研究发现，肠内营养制剂中添加膳食纤维是口腔颌面部恶性肿瘤患者发生EN喂养不耐受的保护性因素。膳食纤维发酵产生短链脂肪酸，刺激结肠分泌5-羟色胺等神经递质和激素，促进肠道蠕动，来直接改善肠动力障碍，还可间接通过调节肠道菌群、保护肠黏膜屏障来进一步改善肠动力障碍。有学者通过对重症胰腺炎患者进行随机对照试验，发现添加膳食纤维可缩短患者喂养达标时间，改善肠动力障碍，降低FI发生率。因此，医护人员应推荐患者选择添加膳食纤维的肠内营养制剂来进行营养支持，以减少患者FI的发生。

结束语

综上所述，口腔颌面部恶性肿瘤患者FI发生率较高，且受到多方面因素影响，使用钾制剂、使用镇静药、低蛋白血症是口腔颌面部恶性肿瘤患者发生FI的独立危险因素，肠内营养制剂中添加膳食纤维是其保护性因素。医护人员应充分了解影响患者FI的因素，在规范EN操作的基础上，鼻饲钾制剂时注意避免空腹并稀释后使用，监测使用镇静药患者的胃残余量，观察患者血清总蛋白、白蛋白水平，建议使用添加膳食纤维的肠内营养制剂，从而预防EN喂养不耐受的发生。但本研究为单中心回顾性研究，有一定局限性，未来需进一步进行大样本、多中心研究，建立口腔颌面部恶性肿瘤患者EN喂养耐受性的数据库，以扩大样本量，减小误差。

参考文献：

［1］周莹,尹理华,戴琳,等.口腔恶性肿瘤患者围术期营养状况调查［J］.中国保健营养,2019(7):13.

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［3］张伟,江海娇,姜小敢,等.危重病人肠内营养喂养不耐受危险因素的meta分析［J］.肠外与肠内营养,2020,27(5):313-20.