原发性醛固酮增多症单侧肾上腺腺瘤1例

原发性醛固酮增多症单侧肾上腺腺瘤 1例

赵芯 1， 2 ，邓秀秀 1， 2，牟欢 1 ，杨雄星 1 ，张泉 1

1 成都中医药大学附属医院 四川 成都 610072 2 成都中医药大学临床医学院 四川 成都 610072

摘要：原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）作为继发性高血压的一种，可能会导致患者出现比原发性高血压更为严重的一些并发症，有部分研究已经发现，心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损等与醛固酮分泌过多有关，原发性醛固酮增多症患者心脏、肾脏等靶器官所受损害也更加严重。因此早期诊断和早期治疗就更为重要。本例患者出现高血压和顽固性低血钾，危险性极高，因此在临床中，我们一定要对此类患者提高警惕。

关键词： 原发性醛固酮增多症； 肾上腺腺瘤； 低钾血症；

1、病例简介

患者，男性，36岁，因“发现血压升高3+年，左侧肾上腺占位2年，全身乏力3d”于2020年6月22日入院。3+年前，患者检查发现血压升高，收缩压约220 mm Hg，舒张压不详，最高血压达250/? mm Hg，后于当地县人民医院就诊，予以硝苯地平控释片30 mg qd控制血压，平时收缩压控制在170—180 mm Hg；后患者于华西医院就诊，检查发现：血钾3.56mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），去甲肾上腺素：275 ng/L，肾上腺素：45 ng/L，血浆肾素活性（立位）：<0.05 mg/ml/h，血管紧张素II：56.07 ng/L，醛固酮：31.16 ng/dL，计算血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）比值为623.2，肾上腺CT平扫可见肾上腺占位。患者当时未复诊，故未予相关治疗。之后继续自行服用降压药（硝苯地平控释片 30 mg qd）控制血压。9月前，患者因“低钾血症”于当地医院就诊，予以补钾、控制血压等治疗后，好转出院，此后患者有多次低钾血症发作病史。3 d前，患者出现全身乏力，以双下肢为甚，不能耐受一般行走，余无特殊不适，遂于当地医院就诊，查电解质提示：钾2.68 mmol/L（参考值3.5-5.5 mmol/L），上腹部CT平扫+增强提示：左侧肾上腺内支一小结节，考虑皮质腺瘤可能。后患者为求进一步中西医结合治疗，转诊至上级医院就诊，门诊以“左侧肾上腺占位：肾上腺皮质腺瘤？、继发性高血压：原发性醛固酮增多症”收入我科。查体：无特殊。入院后查电解质：钾3.46mmol/L，卧位醛固酮：339.1pg/ml（参考值：30-160pg/ml）；血管紧张素测定（激发、抑制），血浆肾素活性（PRA）：1.35ng/ml/hr，计算ARR比值为25.1。

综合患者上述病史及检查结果：考虑患者为原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）。故予患者螺内酯40 mg tid口服降压，并逐渐减量硝苯地平等降压药物，并于服用螺内酯1月后于上级医院泌尿外科就诊，门诊以“原发性醛固酮增多症；醛固酮瘤？”收住入院，入院后行“腹腔镜下左侧肾上腺切除术”，术后病理报告提示：左侧肾上腺腺瘤（见图1、图2）。患者出院后随访至今，现已停止服用螺内酯且血压控制佳。

图（100×）

注：患者肾上腺占位切除术后病理结果（提示肾上腺皮质腺瘤 HE）

2、讨论

PA是1956年杰罗姆·康恩首次描述的，当时他报告了一名患有高血压、严重低钾血症和代谢性碱中毒的年轻妇女，她在接受了右侧肾上腺腺瘤切除术后治愈。在过去的15年里，PA比我们临床确诊的要多很多，据估计，在初级保健环境中，3.2%至12.7%的高血压患者存在PA。但由于诊疗技术的限制，仅仅只有小部分患者得以确诊^[1]。PA的特征是血浆醛固酮水平异常的升高。盐皮质受体会因为异常升高的醛固酮而过度激活，导致血容量增加、高血压、低钾血症、酸中毒，进一步引起心血管和肾脏系统受损^[2]。

2.1.1.PA是一组代谢紊乱综合征，其表现为醛固酮合成异常增多，并相对独立于肾素血管紧张素系统,而不受钠负荷的抑制。对于PA的诊断，首先要进行血浆醛固酮和肾素活性的测定，当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng.ml^-1.h^-1和ng/dl时最常用的切点为30;当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是mU/L和ng/dl时最常用的切点为3.7。对于ARR阳性患者必须进行≥1种确诊试验以明确诊断。在明确诊断前直接进行疾病亚型分类是不正确的。但若患者存在自发性低钾血症且血浆肾素水平低于可检测水平、醛固酮>20ng/dl的患者,则直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验^[2]。

但在临床诊断中，PA经常被漏诊，分析PA漏诊的原因如下^[3]：（1）对于PA的筛查，高血压合并低血钾是重要的线索，但82%的双侧肾上腺增生患者无低血钾;（2）此外，诊断PA存在一个重要的生化指标，即血浆肾素浓度的降低，但是高钠饮食时，血浆肾素水平升高;（3）不同的种族和个体对醛固酮反应不相同。

2.2.2.PA相比原发性高血压，更易引起心脑血管疾病，因此，早期识别PA并诊断其亚型至关重要。即使无需进行手术，确诊后便实施相关药物治疗，很大程度上都可以有效预防心血管事件^[4]。

2.2.3.对于已经服用相关降压药物的患者，筛查会遇到很大困难。因此，对于已经服用降压药物患者应至少停用相关药物如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂类等2周后再次进行检测，而对于服用醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂及甘草提炼物等对ARR影响较大的药物，应至少停用4周后复测。但在临床中，许多患者因血压过高而会出现停药后可能发生的风险，对于这类患者，我们在筛查及确诊试验中可采用对肾素血管紧张素系统影响较小且能控制血压的药物，例如非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂和α-受体拮抗剂等。

2.2.4.ARR比值测定对于原发性醛固酮患者的诊断只是走出了第一步，对于ARR阳性的患者，至少要进行一项确诊试验，目前主要有四种确诊试验：卡托普利试验、生理盐水试验、以及口服高钠饮食试验和氟氢可的松试验。不同的确诊实验可根据具体情况选择。

2.2.5.对于原发性醛固酮增多症患者，尤其是对于单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生，可行肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling,AVS）鉴别。但是，症状典型的年轻（<40岁）PA患者且影像学已明确提示腺瘤，可不行AVS^[4]。

2.2.6.推荐单侧腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopic adrenalectony，LA）作为单侧肾上腺腺瘤患者的首选治疗方式，不愿接受手术或有手术禁忌症的患者，推荐终身服用盐皮质激素受体拮抗剂^[5]。LA作为单侧肾上腺腺瘤的首选方式，成功率高，但目前仍有少部分患者因在费用、侵入性以及并发症等方面存在顾虑而选择药物治疗。行外科切除手术对于肾上腺展位明确的患者可能取得更好疗效，即使血压可控，与原发性高血压患者相比，接受盐皮质激素受体拮抗剂治疗的PA患者发生慢性肾脏病的风险更高，并且由于药物治疗在患者依从性、副作用和治疗费用等方面的问题，PA的有创干预可能比终身药物治疗的成本－效益更好^[6]。

综上，PA作为一种有希望治愈的继发性高血压，如果我们能够做到早期筛查，早期诊断，早期治疗，采取个体化的治疗方案，对于患者生活质量和生命质量的提升，一定能够带来长足的益处。

参考文献：

[1]. Pillai P R., Griffith M., Schwarcz Mo D.,et al.(2020). Primary Aldosteronism: Cardiovascular Risk, Diagnosis, and Management. Cardiol Rev, 28(2), 84-91. doi:10.1097/CRD.0000000000000281

[2]. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200615-00444.

[3]郑刚. 原发性醛固酮增多症与心血管疾病相关性研究的最新进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(10):1102-1103.

[4]魏强,朱育春.原发性醛固酮增多症的功能分型诊断：肾上腺静脉采血专家共识[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(03):205-208.

[5].胡铭,刘建巍,鲍如意,等.原发性醛固酮增多症的非药物治疗[J].中华高血压杂志,2020,28(10):919-922.

[6]. Rossi G P.(2019). Primary Aldosteronism: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 74(22), 2799-2811. doi:10.1016/j.jacc.2019.09.057