病案质量管理系统在环节病案质量管理中的价值

病案质量管理系统在环节病案质量管理中的价值

李乃弟 胡晴通讯作者

东部战区总医院 ( 江苏省 ) 210002

【摘要】目的 本文对病案质量管理系统在环节病案质量管理中的价值进行详细分析。 方法 对本院2020年6月-2021年6月期间提交的80例病案进行病案质量管理，并且回顾性对比2019年5月-2020年5月期间随机抽取的80例病案质量。对其病案甲级率、病案扣分、病案缺陷数等进行记录并对比。结果 对比2019年5月-2020年5月病案质量，病案质量管理系统实施后，其病案乙级和丙级病案率、病案扣分、病案缺陷数等数据均有明显下降，P<0.05 显现检验结果有意义。结论 通过病案质量管理系统，不但加强了环节病案质量管理，还提高了病案甲级率，减少了病案缺陷数，且及时发现和纠正病案中出现的问题，有效避免了医疗事故、差错的发生，提高了全院的服务水平。

【关键词】病案质量管理系统；环节病案质量管理；价值。

为了切实保护患者的权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，病案质量的管理受到了医院的高度重视^[1]。自我院应用病案质量管理系统以来，加强对环节病案质量管理监控，可以及时发现和纠正病案中出现的问题，取得了较为满意的效果。本次对2019年5月-2020年5月和2020年6月-2021年6月的病案质量进行对比，来判定其在环节病案质量管理中的价值，具体报告如下。

1资料与方法

1.1基本资料

选取我院2020年6月-2021年6月期间随机抽取的80例病案进行病案质量管理，并且回顾性对比2019年5月-2020年5月期间随机抽取的80例病案质量。

1.2方法

1.2.1临床研究方法：对2020年6月-2021年6月期间随机抽取的80例病案进行病案质量管理，对比2020年6月前的病案质量。

1.2.2病案质量管理系统：依照我国 《病历书写基本规范》相关要求，将出院病案、死亡病案等提交到医院病案室。出院病案由我院质量管理科的工作人员和临床各科室抽取的中级职称以上的负责人以随机抽取的方式进行检查，死亡病案同样由以上工作人员对每份病案进行检查。

1.3统计学分析

计数(n%)代表率，χ²检验；计量（`x±s），t检验。文中所生成的数据均借用SPSS21.0数据包处理，P<0.05 显现检验结果有意义。

2结果

对病案进行病案质量监控管理后，病案甲级率、病案扣分、病案缺陷数与方案实施前均有明显不同，显著有所提高^[2]。P<0.05 显现检验结果有意义。对比数据见表1：

表1 病案管理系统实施后病案甲级率、病案扣分、病案缺陷数（n%；`x±s）

3讨论

3.1病案质量管理系统功能简介：通过管理平台对全员病人的病案书写质量情况进行实时监控，可按科室、按病区、按医生实时查看病历书写缺陷情况并可及时发送质控状况报告，全面实现医疗环节管理要求^[3]。

3.2系统对环节病案质量的控制：对全院病案质量进行监控，对质量控制步骤分类，按各环节进行监控，①监控病案书写时限②监控病案书写规范③监控病案书写缺项④系统设置自动识别功能，例如自动判别不同病情、不同阶段等，避免出现男女性别混淆等低级错误可设定智能判定，如男性患者不写月经史，当患者是男性时，月经史一栏则自动锁定，不能录入相关内容等。

3.3病案质量管理系统应用中出现的问题：在环节病案质量管理中，病案质量管理系统起到了一定的作用，但仍存在一些问题需要改进^[4]。

3.3.1系统功能不健全：①可强制增加系统执行能力，医生如果未及时记录，后面将不能补记录，需强制医生及时完整书写病案。②可通过标记颜色、界面提醒等及时反馈提醒医生书写。③病案的内涵质量无法保证，如主诉、病史、检查、分析、判断等无法核查，不能对内容质量起到促进内容。

3.3.2医生对系统认识不到位：由于部分医生对病案质量管理系统的认识不足，认定其是医院为了考核医生而设定的奖惩工具，并没有利用到位，更有甚者直接某科室群都不予使用。

3.4病案质量持续改进方法探讨：通过总结和借鉴其它医院的经验，需加强以下几点：①加强对医务人员的宣教及讲解相关的使用方法及提高使用率，并征求临床医生对系统功能的改进意见。②对住院医生进行培训，扎实理论，提高综合素质。③对病案质量管理系统完善考核体系，予以公开公示，明确奖惩制度，环节病案的检查结果与考核、晋级等直接挂钩。

综上所述：病案质量管理系统在环节病案质量管理中，具有一定的应用价值，其可以通过病案工作站和医生工作站可共享病案首页数据，减少病案数据录入工作量^[5]。实现病人病历数据在线借阅审批管理。对医院的病案管理质量更有效地向前迈进了一大步，对医院的发展起到了积极的作用。

参考文献

2. 冯遵权，于浩.病案质量管理系统在环节病案质量管理中的应用[J].江苏卫生事业管理.2019,30(06)：758-760.

3. 王菁.病案管理系统中病案首页的质量控制分析[J].中医药管理杂志.2020,28(04)：171-172.

4. 周连英.数字化病案管理系统在病案管理中的应用效果分析[J].智慧健康.2018,4(17)：5-6.

5. 张英，郑芳.环节管理在新生儿科护理病历质量管理中的应用[J].中医药管理杂志.2018,26(14)：191-193.

6. 陈曦.不同质控方法在病案质量控制中的应用效果[J].继续医学教育.2020,34(08)：55-56.