门诊教学的问题与改进方法

门诊教学的问题与改进方法

王翔

重庆市九龙坡区中医院 400050

背景：门诊部为学生提供了医院环境中最丰富的临床经验之一，但它们往往混乱不堪，时间过长，教学时间有限。培训师和受训者对如何改善这种学习环境的认识可以增加学习机会。将学习理论应用到工作场所可以改善学习机会。临床医师应在一定程度上控制环境，包括物理属性和较难衡量的方面，如教学的态度。在门诊部创建一个实践社区，可以加强团队的集体知识和在治疗患者中的作用。学员在这种社会环境中的积极参与验证了他们在护理患者方面的作用，并提高了他们的学习能力。

关键词：门诊；社区教学；学习环境；实习医生

1.简介

相对宽松的工作时间制度的实施严重稀释了实习医生的临床风险。因此，基于学徒制模式的培训不能保证受训者获得足够深刻和广泛的经验，使他们能够独立实践。因此，这一模式已转变为基于合作的方案，要求根据专业标准进行定期评估。为确保高标准的培训，受训者必须主动确定并设定自己的学习目标。此外，必须强调培训对象与其教育主管之间的自我激励、自我指导和协作。鉴于当前的时间限制，所有以工作为基础的活动都应视为学习机会。在适当的环境中，在适当的超视野下进行医疗实践时，最佳的学习就会发生。也许在工作场所最重要但未充分利用的学习环境是门诊。

门诊部是一个独特且越来越重要的学员学习环境，为医院提供了最丰富的临床资料。门诊部可以被视为一个有监督的学徒制，学员可以在这里学习实践的技术方面和专业属性。门诊学习以患者为中心，并结合了成人学习的主要原则：有意义，与工作相关，允许学员积极参与。尽管提倡使用门诊来加强学习，但这些环境的适宜性仍然存在问题。门诊往往资源不足、混乱和过度紧张，可供咨询的时间有限。学习环境将受到房间利用率、人员配备水平和，对教学的态度，以及服务和教育承诺之间的平衡^[1]。

2.教师的角色

在门诊部，教师的角色很难：他们不仅要管理诊所和看病，还要监督受训者的学习机会。学习环境将取决于每位顾问，并将根据专业、单位、地点和临床团队的结构而有所不同。确定受训者的能力（入门标准）和他们希望从课程中学到的东西（学习目标），使教师能够定制所提供的学习经验。教师需要意识到成为一个好榜样的重要性，因为受训者可以从他们的培训师那里获得许多关于临床实践的隐藏信息。督导的特点是观察、持续反馈和分享临床判断。高质量的反馈可以改变临床表现，应视为一个双向的过程：评估确保达到目标，培训师的教学风格是适当的。对于培训师和受训者来说，学习风格的意识是最重要的，这样才能确保教学方法多样化。均衡的教学风格确保受训者不会因为太不舒服而无法有效地学习，但在其他方面可能倾向于避免的方向上有所延伸。基于工作的评估（WBA）可以通过确定哪些学习机会可以在门诊中使用，从而对培训产生有益的影响。此外，它们确实允许在临床环境中对绩效进行评估（与大学考试相反），并提供口头反馈。WBA试图在临床环境中规范学习；为了使标准化取得成功，培训师和受训人员都需要熟悉这种评估工具。WBA应用方式的变化可能导致反馈不一致，学员与学习过程脱节。这种学员的冷漠可能是为什么WBA的使用并没有被证明能提高学员的知识、技能或态度^{[2, 3]}。

3.门诊学习

有效的教育和临床监督必须以患者安全和患者护理质量为首要目的，但也必须教育学员，提高标准，发现学员问题，支持受训者并监督他们的进度。监督的确切性质将取决于受训者正在做什么以及他们的经验如何^[4]。教师必须密切监督受训者的能力，并逐渐增加他们的责任和临床负荷。这种逐步取消监督的做法与 “最近发展区”理论是一致的。这一理论表明，新的学习可以在教练的指导和鼓励下发展。提出了不同层次的支撑“拐杖”。前两个拐杖层次是为学生设计的，旨在创造对临床问题的共同意义和共同理解。它们是学习的继承模式的例子，并与斯金纳的放射行为主义模型有一些相似之处。对刺激的习得性反应的一个例子可能是病史记录和患者检查的基础。一个成功的导师首先应该在学生第一次展示这些能力时经常表扬他们，当他们获得能力时，这种表扬会逐渐消失。这种学习方式纯粹是重复的，很可能只是表面的，不可能使学习者具备“终身”学习的能力^[5]。

这种学习方式为受训者提供了一个实验模型，说明如何根据以前的专业知识处理新情况。一个例子是，受训者根据以前的经验管理一个不熟悉情况的患者，然后在需要时寻求帮助。受训者在完成培训后将发展成为专家，从而支持教育与社会成长相联系的观点。人文主义理论关注的是受训者的个人成长，学习者和教育者在横向“学习社区”中作为合作伙伴协作，而不是分层学习关系。

3.讨论

所讨论的个人学习风格并不能完全提供门诊中发生的学习的准确模型。在这种环境下，学习发生在一个社会背景下：一个人将学习患者，教师，护士和相关的卫生专业人员。因此，诊所应被视为一个实践社区：一组与患者利益互动的卫生保健专业人员。在这个实践社区中，团队成员可以相互学习成功的患者诊断、管理和互动的知识、技能和态度。学员在这种社会环境中的积极参与验证了他们在护理患者方面的作用，并提高了他们的学习能力。在门诊部进行的社会学习可以加强团队的集体知识及其在治疗患者中的作用。学员在团队中的认知方式可能会随着经验和培训而发展，从一个在患者管理中作用有限的个体发展为一个具有良好临床敏锐度的合格临床医生。因此，这一群体的社会动态是流动的，这会影响学员在学习环境中的角色，并有助于他们为个人实践做好准备。

医生职业身份的一部分是，他们是有能力的终身学习者，能够应对未来的变化。为了确保未来的医生掌握这一关键属性，培训需要重新配置。这种重组对工作场所的文化以及学习和教学经验的性质都有影响。为了改善门诊作为学习环境，需要解决三个主要因素。首先，学员需要更加关注自己的学习，这应该是以学员为中心的。受训者必须拥有课程，与受训者合作学习方式和内容，并在整个培训过程中注重个人成长。其次，受训者的角色需要从一个学习的监督者转变为一个学习的促进者，与受训者协调工作以识别和加强学习。第三，门诊病人的文化必须促进在安全和无威胁的环境中学习。

参考文献：

[1] 戴红蕾, 陈丽英, 朱文华, 等. 全科住院医师规范化培训垂直分层门诊教学模式 [J]. 中华全科医师杂志, 2014, 13(003): 173-4.

[2] 孔凡丛, 蔡莹, 杨燕. 门诊教学对临床医学五年制临床能力提升的探索 [J]. 中国高等医学教育, 2020, No.277(01): 96-7.

[3] 夏红. 案例教学法与诊所式教学法之比较研究 [J]. 辽宁教育行政学院学报, 2004, 21(9):

[4] 袁巧玲, 谈锦美, 张群煜, 等. 情景剧演绎在内科门诊护理教学中的应用 [J]. 江苏医药, 2011, 17): 130.

[5] 张晓蕊, 刘捷, 曾超美, 等. 儿科门诊教学在综合医院儿科实习教学中的作用初探 [J]. 中国高等医学教育, 2011, 000(002): 75-6.