重型颅脑损伤并发阵发性交感神经功能亢进78例

重型颅脑损伤并发阵发性交感神经功能亢进 78例

廖世才， 吴春节

遵义市红花岗区人民医院神经外科， 贵州遵义 563000

【摘要】目的：总结重型颅脑损伤并发交感神经功能亢进（PSH）的治疗经验。方法：回顾性分析2015年1月至2019年12月收治的78例重型颅脑损伤并发PSH的临床资料。结果：出院时，恢复良好39例，植物生存10例，阵发性出汗6例，阵发性血压增高5例，阵发性皮肤潮红3例；死亡15例（19.2%）。存活63例随访3个月，与出院时无明显变化。结论：PSH为重型颅脑损伤常见的并发症，脑损伤越重，发生PSH的可能性越大；并发PSH病人预后较差。早期诊断，及时根据临床类型进行积极的针对性治疗，可有效降低病人的致残率和病死率。

【关键词】颅脑损伤；阵发性交感神经功能亢进；诊断

1资料和方法

1.1一般资料

78例中，男49例，女29例；年龄19~76岁，平均（51.8±4.5）岁。交通事故伤49例，坠落伤18例，打击伤11例。硬膜外血肿21例，硬膜下血肿26例，广泛脑挫裂伤和脑内血肿7例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿8例，原发性脑干损伤8例。入院时重型颅脑损伤56例，特重型颅脑损伤21例。有糖尿病史6例。入院后保守治疗18例；手术治疗60例，其中行去骨瓣减压术50例，单纯血肿清除术10例。75例行气管切开术，65例住院期间曾使用呼吸机24h以上。31例行脑电图检查未见癫痫发作。

1.2诊断标准

PSH目前无特异性实验室检查指标，主要根据临床表现，但需要排除临床表现与之相似的其他疾病，如癫痫、电解质紊乱、恶性高热、致死性肌紧张、戒断综合征、甲状腺功能亢进危象等。依据2004年Blackman等提出的诊断标准：体温≥38.5℃，心率≥130次/min，呼吸频率≥20次/mn，收缩压≥140mmHg，躁动，大量出汗，肌张力障碍。以上7项中，至少出现5项或以上，每天至少发作1次，持续3d并排除其他疾病。

1.3PSH的治疗

所有病人均静脉泵入右美托咪定。50例口服美托洛尔；14例使用咪达唑仑、普萘洛尔后仍有肌张力发作加用加巴喷丁（300mg，3~4次/d）经胃管注入或口服后得到缓解；31例使用咪唑安定1~3mg/h微泵维持，2~3d后逐渐减量至停用，再予氯硝安定联合普萘洛尔，最终达到完全缓解。对于发热的病人，给予物理降温，并给予溴隐亭2.5~5mg口服或经胃管注入。心率高于130次/min的病人，给予β受体阻滞剂普萘洛尔或α受体阻滞剂静脉泵入。外伤后1个月仍有发作的病人，口服巴氯芬。

2结果

出院时，恢复良好39例，植物生存10例，阵发性出汗6例，阵发性血压增高5例，阵发性皮肤潮红3例；死亡15例（19.2%），其中2例分别在伤后6、12d要求放弃治疗而死亡，3例死于肺部感染引发的呼吸衰竭，4例死于颅内二次出血，6例死于原发性脑干伤和广泛脑挫裂伤。存活63例随访3个月，与出院时无明显变化。

3讨论

PSH于1929年首次被报道，并推测是丘脑核的痫性放电导致颅内压增高，与间脑自主癫痫有关。2007年，Rabinstrin首次将其命名PSH。颅脑损伤是PSH最常见的原因。颅脑损伤后疼痛不适，环境嘈杂、灯光刺激等均可以诱发PSH。有文献报道1例妊娠并发颅脑损伤后PSH，而妊娠结束后PSH好转。

本文使用的PSH诊断标准为Blackman等2004年提出的标准，7项临床表现符合5项，在排除颅内感染等其他因素外，即可诊断。颅脑损伤病人，如果出现PSH，往往意味着预后更差。本文78例PSH的病死率为19.2%。PSH的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括保持安静、物理降温等。药物治疗是控制PSH的发生和减少发生频率的关键，其原则是拮抗交感神经的兴奋作用，阻断靶器官的响应，减缓感觉传入的信息处理。多种药物的联合应用可以减少PSH发作的程度和症状持续时间，然而也会增加副作用的风险，成为治疗的限制因素。对于以心动过速为主要表现的病人，一般使用β受体阻滞剂，口服普萘洛尔或美托洛尔，静脉用拉贝洛尔，均能起到治疗作用。我们的体会是非选择性β受体阻滞剂效果更好，对于效果不佳的可以加用氯硝安定或加巴喷丁，往往能取得良好的效果。此外，α2受体激动剂，如右美托嘧啶、可乐定等，对心动过速也有较好的效果，且不影响病人意识，不抑制呼吸。目前，右美托咪定在颅脑损伤以及脑出血等神经急重症病人中的使用越来越普遍。右美托咪定可以作用于交感神经系统，并降低机体儿茶酚胺释放入血，降低术后病人的心率和平均动脉压。颅脑损伤和高血压性脑出血开颅术后的治疗中有一定的优势。对于合并血压升高的病人，可考虑使用α受体阻断剂乌拉地尔等。对于阵发性高热多汗的病人，常需要使用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭。此外，阿片受体激动剂也有一定的作用，但要注意从小剂量开始，长期使用有成瘾性。对于肌张力过高的病人，我们一般使用巴氯芬，但疗效欠佳，控制往往不理想。国外有学者使用巴氯芬鞘内注射，取得一定效果。PSH病人往往代谢旺盛，因发热、肌张力高，能量和蛋白质需求均增高，需要注意能量代谢和营养供给，宜补充能量和高质量蛋白，并监测营养状态。

总之，PSH是重型颅脑损伤较为常见的并发症，病死率较高；积极治疗可取得良好效果。

参考文献

[1]陈文焰,方凯,曾凡猛.标准去大骨瓣治疗颅脑外伤的临床疗效及安全性观察[J].现代诊断与治疗,2017,28(05):805-806.

[2]林其炎,零达尚,张著.标准大骨瓣-控制减压对降低重型颅脑外伤后脑梗死发生的临床效果[J].包头医学院学报,2017,033(006):20-22.

[3]梁广.标准大骨瓣术对重型颅脑损伤患者颅内压及神经功能的影响分析[J].现代诊断与治疗,2021,32(07):1098-1099.

[4]张永明,裴荣权,马亮,等.超低位去大骨瓣术联合高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].医学综述,2021,27(03):604-608.

[5]于林忠,嵇春峰,黄志祥.改良标准大骨瓣活动骨瓣减压术的临床应用与研究[J].浙江创伤外科,2018,23(06):1090-1091.