滨州市人民医院 , 山东省滨州市 256600
经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死的有效方法,能及时疏通梗死相关血管,恢复冠脉血流,挽救濒死心肌,改善左室功能,从而提高手术成功率。PCI虽是微创治疗措施,不可避免地会发生各种类型的并发症,甚至造成死亡[1]。室颤为冠状动脉介入术中的严重并发症,也是最严重的心律失常。文献报告发生率 0% ~12%[2]。心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)又称交感风暴,是心电活动的极不稳定导致的恶性心律失常,是指24 h内发生的室性心动过速(室速)和(或)心室纤颤(室颤)/>2次伴有血流动力学障碍,需要电复律和电除颤等紧急治疗的临床综合征。[3]。VES是心源性猝死的重要原因之一,病发突然、病情严重、病死率高,如处理不及时或处理不当常常会危及生命。我科于2021-05-24日成功抢救1例急性心梗介入术后引发电风暴除颤3次的患者,现将救护体会汇报如下:
病例介绍
1.1基本情况 患者任某,男,75岁,为农民,因“阵发性胸痛5天”以“急性非ST段心肌梗死”于2021年5月18日入住我科。入院生命体征:体温36.0℃,心率为62次/分,呼吸20次/分,血压为134/70mmHg,神志清,曾在当地医院诊断为心梗,行冠脉造影术,为三支病变(累及LAD、LCX、RAD),家属拒绝治疗。既往有高血压数年(几天不详),15年前曾因右侧腹股沟疝行手术治疗。否认有药物、食物过敏史。
1.2相关检查
心电图:窦性心律,ST-T的改变。实验室检查:肌钙蛋白t 439.5ng/l,氨基末端B型钠尿肽前体458.9pg/ml
2.抢救经过
患者于2021年5月24日 08:10去导管室行经桡动脉穿刺行冠状动脉造影术+支架植入术,术中于RCA和LCX共植入支架4枚,10:45分安返病房,留置鞘管一根。于10:50体位变化时,突发意识不清,四肢抽搐,面色青紫,牙关紧闭,心电监护显示为室颤,立即给与非同步电复律200J一次,患者意识恢复,行心电监护示,提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。考虑不排除急性血栓形成,与家属沟通后,紧急行冠脉造影检查。患者在转运至介入导管室及再次手术过程中,患者恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,约1000ml。造影结果显示:RCA和LCX支架未见异常,RCA中断局限性狭窄,给与硝酸甘油200ug后,狭窄解除。患者于11:45安返病房后,再发意识丧失,心电监护示室颤,立即给予除颤,患者未恢复,再次行除颤,患者恢复意识,心电监护为窦性心律,心室率为78次/分左右,抢救成功。立即完善血常规、电解质肌钙蛋白等检查进一步寻找恶性心律失常原因,给与地西泮5mg镇静,硝酸甘油持续泵入抗痉挛,昂丹司琼止吐等对症支持治疗。患者未再发生恶性心律失常,生命体征稳定,病情逐渐恢复,于2021年5月30日顺利出院。
3.护理
1.准确评估,预见性护理
冠脉介入治疗可以改善患者的症状,明显降低患者心肌梗死的发生率和死亡率,尤其支架(DES)介入治疗其有效性和安全性已经被许多大规模的临床研究证实[4]但对于冠心病多支病变、合并其他并发症的危重冠心病患者等,其治疗风险与并发症发生率仍很高,若急救不及时,将会危及患者的生命 。预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点,预料可能发生的潜在问题,作出准确的护理判断 ,予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法。[5]正确评估危重患者,有效落实预见性护理,是PCI围手术期重要的护理措施,可以减少并发症的发生,提高患者生活质量,改善预后。该患者诊断为心肌梗死并曾行冠脉检查为三支病变,波及范围广,病变程度重,预后不良,同时血管病变的严重性增加了冠状动脉介入治疗(PCI)手术的围手术期风险,1月内多次行冠脉检查,极易出现冠脉穿孔、心包填塞等心血管意外事件的发生。因此,入院后要密切观察患者生命体征变化,详细询问患者病史,了解患者的基本情况,及时查看患者心电图、心肌酶、凝血、生化指标等变化,了解患者家庭支持系统及其心理变化,如有异常及时报告主管医生并及时处理。患者手术时间延长,及时与介入手术室沟通,了解患者术中的病情变化,及时备好患者所需药品与物品。患者返回后,及时了解患者手术结果及术中用药,备好抢救物品与药品。合并其他疾病的患者,严格执行相应疾病的用药和饮食护理,避免加重病情。对于焦虑抑郁患者,做好心理护理,必要时寻求心理小组老师协助,做好家属的沟通。
迅速判断,及早电除颤
室颤是心肌梗死后严重的并发症,病死率高,预后不良,是成人心脏猝死的
首要因素,若抢救不及时或措施不当,常导致死亡。[6]急救过程中,护理人员如能严密观察患者生命体征,及时识别心电图变化,一旦发生室颤,第一时间进行电击除颤,是抢救电风暴成功的关键。[7]该患者两次返回病房后5分钟内,发生意识丧失,医护人员组成四人小组,医生负责指挥抢救,心肺复苏,A护士负责推除颤仪除颤,B护士负责推抢救物品与药品,C护士负责记录、抽血、外部联系,使患者发生室颤后能在第一时间除颤,复苏成功。
密切配合,安全转运
院内转运的危重患者有比平常高9.6%死亡率的危险。[8]此患者刚行介入术后出现室颤,不排除急性血栓的可能,需要去介入手术室再次行急症PCI。刚除颤成功,虽病情基本平稳,但极易再次诱发恶性心律失常,为此,在转运前,分工合作,做好充分准备,备好除颤仪及急救物品和药品。同时通知介入手术室做好术前装备。转运人员由1名医师,两名护士组成,高年资护士站A在患者床头右侧,观察患者神志、面色,除颤仪与其同在一侧,另一名护士B站在患者床头左侧观察患者输液及有无呕吐导致气道阻塞,医生站在床位观察患者病情及心电波形。转运过程中患者出现呕吐,护士B负责清理呕吐物,防止气道阻塞。患者安全到达与返回。
抢救过程中的不足
危重症患者病情复杂、生命体征变化快、危险性高,尽管经过急诊抢救,患者基本情况有所稳定,但由于院内转运的活动、搬运、环境变化等因素影响,患者机体耐受性差,若不能细致、全面地实施转运护理,在转运过程中极易出现生命体征突变、输液渗漏等意外事件,危及患者生命安全,增加临床风险性,加大了诊科室治疗的困难性等。在患者转运过程中,未准确评估患者出现呕吐,未准备患者需要的塑料袋、纸巾、纱布等,导致转运过程时间延长,患者猝死风险增加。
体会
《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[ 9 ]首次提出“培训、实施和团队”,《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[ 10 ]:特别强调团队合作,这一理念应贯穿于整个抢救过程中,参与抢救者要求有强烈的团队意识。传统的抢救培训注重单项急救技能培训,具有局限性,不利于团队协作精神的培养, 临床抢救时,即使个人抢救技能高,抢救人员也充足, 但分工不明、场面混乱,最终延误抢救最佳时机[ 11 ]。因此抢救团队的建立,可以明确各自的岗位职责,在病人突发病情变化时需要急救时,可以各司其职,多项急救措施同步进行,实现抢救的最大化,使病人得到及时的抢救与治疗,从而提高抢救的成功率。
参考文献:
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