脑出血患者应该怎么治？

脑出血患者应该怎么治？

虎胜

巴中市中心医院 重症医学科 四川巴中 636000

脑出血，指非外伤性的脑实质内血管破裂所引起的出血。在临床治疗中，脑出血占了全部脑卒中的20%~30%，而在患者的急性期间，死亡率高达了30%~40%。脑出血因为起病急骤、病情凶险、死亡率较高，一度成为了急性心脑血管疾病中最为严重的一种，是直接导致中老年人群死亡的疾病之一。

1. 脑出血的病因

临床上将脑出血分为原发性脑出血以及继发性脑出血两种，原发性脑出血的发生概率要高于继发性脑出血，而在临床治疗中大约有50%以上的原发性脑出血又是因为高血压引起的，因此对中老年患者来说必须要注意做好防护措施。医学研究发现，动脉高压是原发性脑出血中最为常见的危险因素，发生率为70%~80%。通过尸检，发现脑出血后人体的左心室会变得格外肥厚，这也是导致人体出现高血压的病因。除此之外，诱发脑出血的危险因素还有年龄、遗传、吸烟、酗酒等。

二、关于脑出血的治疗

1. 治疗概论

脑出血的治疗是为患者提供全面性的干预措施，一般的治疗其实与缺血性卒中没有什么本质的区别，对患者的全面状态，包括一般内科情况、神经功能等都要进行严密的监测。

除此之外，还要预防患者出现内科并发症以及神经系统并发症等。内科并发症主要有误吸、肺部感染、褥疮、深静脉血栓以及肺栓塞等；而神经系统的并发症主要就是血肿扩大、脑水肿以及癫痫等。

2. 一般性治疗

所谓的一般性治疗是指为患者实施临床辅助检测及治疗，以此来稳定住患者急性期间的病情。一般治疗的目的不仅仅是要为后续的特殊性治疗提供理想的身体条件，而且还要为卒中治疗奠定基础，从而改善患者的卒中预后。

在临床治疗中，一般治疗都是在专业的神经科病房内实施的，若医院有卒中单元，则可以直接在卒中单元内进行，但是如果患者的病情较为严重，还需要进入ICU进行治疗。内科的监护、血压管理等都是一般治疗的主要内容，而内科监护的项目包括了以下几点：第一，为患者实施生命体征、肺功能以及气道等方面的管理；第二，对患者的血糖、体温、电解质、液体等进行监测，防治患者在治疗过程中出现褥疮。

而血压管理则是治疗急性期间脑出血的一个关键，因为医学研究发现原发性脑出血的主要诱因之一就是动脉性高血压。不过关于急性期血压的管理还是存有一定的争议，因为循证医学的证据尚且不够统一。从理论上来说，如果直接为急性期间的脑出血患者进行降压处理，是可以预防或者防止血肿范围的扩大的，可降低患者出现再出血的概率。但是，降低患者的血压后，同样有可能使其脑灌注压降低，导致患者在脑出血后又出现缺血症状。

3. 深静脉血栓的形成以及肺栓塞的预防

预防卒中患者出现深静脉血栓以及肺栓塞等并发症，需要为患者实施科学的临床护理，而对于脑出血患者来说，这项护理工作同样重要。一般认为为患者皮下注射肝素或者低分子肝素等可以减少静脉血栓的形成，但是这样也会加重出血合并症的风险，因此有可能会抵消掉药物的抗血栓作用，故而在脑出血的早期并不建议应用这种治疗方法，只有对深静脉血栓及肺栓塞的高危患者可以考虑应用一半的药物剂量来进行治疗。

医学研究发现在急性脑出血患者的发病初期，可应用血栓泵来预防深静脉血栓及肺栓塞，有临床研究发现，在脑出血患者发病后的第二天给予小剂量的肝素进行皮下注射，并与发病第4天或者第10天首次接受肝素治疗的患者进行对比，发现在第2天就接受肝素治疗的患者其肺栓塞发病率明显更低，而且出现颅内再出血的人数并没有增加，因此说明在脑出血早期就为患者进行注射治疗，更有利于控制病情的发展。

4. 并发症的治疗

脑出血患者极有可能出现颅内压增高、脑水肿以及血肿占位效应等并发症，而这些问题都会加大患者的致残率与死亡率，因此对于疑似出现了颅内压增高或者意识水平持续下降的患者，必须为他们进行持续性的有创颅内压监测，尽量将患者的脑灌注压维持在60~70mgHg。

而降低颅内压的主要治疗措施有：有控制的为患者进行过度换气、应用渗透性利尿剂以及静脉注射巴比妥酸盐。若是患者需要接受手术治疗，这些措施都可以为临床手术争取时间。

应用过度通气的目的是让患者的动脉二氧化碳分压达到30~35mmHg，有控制的过度通气作用时间比较短暂，在通气后的1小时内效果是最好的，而若是进行了过度通气之后，患者的颅内压还是降不下来，则提示预后情况可能不太理想。如果渗透治疗、过度通气都无法治疗颅内高压，那么可以考虑为其应用上巴比妥酸盐进行诱导昏迷。巴比妥酸盐可减少患者的脑部血流量、降低新陈代谢，从而降低颅内高压。

5. 癫痫治疗

根据医学研究发现，出血后的癫痫发病率要比缺血性卒中后的癫痫发病率更高。患者早期癫痫的发作往往提示有脑叶出血、神经系统并发症等问题出现，而且癫痫又常常提示出现了神经功能恶化与中线移位，一般出现了癫痫问题的患者NIHSS评分上升的概率都比较高。

6. 脑积水治疗

任何一种颅内出血都有可能诱发脑积水，比如在蛛网膜下腔的出血中，非梗阻性或“交通性”脑积水等都比较常见，而脑室内出血或者脑实质出血，则更容易出现梗阻性或者“非交通性”脑积水，小脑出血则是以梗阻性脑积水为主。

尽管所有的脑积水问题都是可以应用脑室引流来进行治疗，但是更为详尽的治疗方案还是要根据脑积水的类型来制定，比如交通性脑积水则可以应用腰部入路治疗法，这种治疗法对机体的损伤更小，因此在临床上的应用范围比较广泛。

若是患者的脑积水问题不是很严重，也未造成意识障碍，那么可以继续进行观察；如果是交通性脑积水，可以通过脑室引流、腰部入路等措施来进行外引流；而针对梗阻性脑积水或者尚不明晰病因的脑积水，则绝对不能进行腰部引流，可以考虑进行脑室内溶栓，只是这种治疗方法不适用于婴儿患者；而针对非交通性的脑积水，则可以通过脑室腹腔引流、腰部腹腔引流来进行外引流治疗，总而言之，引流方案并不是固定的，可以根据患者的具体情况来进行制定。

3. 小结

近几年中，医学上对脑出血的病理生理学机制、诊断以及治疗等都取得了十分大的进步，但是仍旧有很多问题有待解决，比如临床上并不推荐进行自发性脑出血手术治疗，而这些研究试验帮助我们明确了目标人群。在发病的初期阶段，急性血肿的扩大是脑出血患者所面对的危险情况之一，因此需要用更多的研究试验去证实预防、限制血肿扩大的治疗方案，并规定好各种治疗的确切时间窗以及标准。