按病种分值付费模式下口腔专科医院经济运营的实践和探讨

按病种分值付费模式下口腔专科医院经济运营的实践和探讨

孙洁

四川大学华西口腔医院 四川 成都 620001

摘要：在国家鼓励探索多种医保支付方式的背景下，具有中国本土化特色的DIP付费模式纷纷开始试点运行。推广初期，方案的制定和实施更强调普适性，主要基于大数据进行决策，对临床因素的考虑尚不深入，这一问题在口腔专科的垂直领域格外突出。作为医保支付的主体之一，口腔专科医院在医保付费方式转变的浪潮中应当快速响应，梳理病组分组、倒逼DRG成本核算，协同医保机构完善DIP方案逻辑，实现双向赋能。

关键词：病种分值付费 口腔专科 分值计算 DRG成本核算

1.前言

医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是引导医疗服务供需关系良性发展的有力工具。新一轮医改以来，国内积极探索医保支付方式改革，2017年6月，国务院办公厅确定了改革的主要内容包括重点推行按病种付费和开展按疾病诊断相关分组付费试点。以广州“大数据病种分值付费（DIP）”为代表的具有中国特色的实践取得了较好的实施效果，各地掀起了探索DIP付费模式的浪潮。

公立口腔专科医院作为医疗服务的供应方，也是医保改革的引导制约对象，必须推动内部改革，适应新的医保支付方式，以实现深化医改、优化服务、提升绩效的目标。

2.口腔专科医院的特异性

2.1小门诊，大病房

口腔专科医院的结构特点是“大门诊，小病房”，但医保拨付比例则是“小门诊，大病房”。

2.2重耗材、轻医药

耗占比高、药占比低是口腔专科医院的突出特点。口腔类卫生材料及相关技术更新迭代较快，但多数医用耗材和较为前沿的诊疗技术并未纳入医保范畴，在耗材方面病人负担相对较重。

2.3门诊以医师诊疗操作为主

口腔门诊诊疗以医师操作为主，如牙周洁治、根管治疗等，单次诊疗时间长，单颗患牙的治疗周期也比较长，在医师、场地有限的情况下，业务扩容难度较大，难以加快患者周转。

2.4患者对手术创口美观度的要求较高

口腔专科医院开展的手术集中在头颈颌面部，如颌面部肿瘤手术、唇腭裂手术等，手术创口对患者面容存在一定影响，故大部分患者对手术创口的美观度有较高要求。

3.DIP付费模式推行初期对口腔专科医院的影响

DIP作为我国本土自主创新的一种医保支付方式，具有鲜明的特色和优点，但在推广初期，方案的制定和实施仍存在商榷之处，需进一步完善。

3.1卫生材料费对分组和分值计算造成干扰

对于口腔专科来说，许多疾病的治疗依赖于卫生材料的使用，特别是单价较高的高值耗材。这造成在同一诊断下不同病例的材料费差异较大，但在初期分组中却归为同一组。

3.2低次均的导向或使医疗服务提供不足

目前医保测算分值、偏离度和核定扣费时，参考的基础均为包含病人自费部分和医保支付部分的总费用，其用意是引导医院控制总费用，既减轻医保负担，也减轻病人负担。但未考虑到，随着我国经济实力的增强，人民生活水平不断提高，对医疗服务的要求也逐渐多元化，特别是针对口腔健康，越来越多的患者愿意为更“优质”、更“美观”、更“前沿”的医疗服务付费。但为避免医保扣费，医院必须控制总费用，往往从自费项目入手去控制，造成病人医疗需求的被动降级。

3.3分值计算的前提假设在实际中并不满足

计算病种分值时，各地通常是结合加权平均住院总费用，这个计算逻辑的前提是，医疗价格可以体现医疗服务价值，即医疗总费用越高，代表疾病越严重、难度越大、消耗越多，分值越高。在实际中，既往医疗服务价格项目规范对医务人员的人力价值和物耗的关系存在不同程度的扭曲，使得收费价格并不能作为可靠参考。

3.4调整系数不能反映各级医疗机构的成本差异

各地的调整系数目前基本主要考虑的是医疗机构的级别，具体确定时带有较大的主观性。以成都市为例，为避免基础分值系数和调整系数对付费结果影响过大，通过标化将调整系数等比缩放在0.95~1.05之间，这使得大型三甲医院和基层医疗机构的分值几乎无法拉开差距。从DIP付费初期的分组结果来看，医保的病种分组还没有很好地识别这些问题，使组内病例次均费用被基层医疗机构拉低，计算分值时却将本应向好三甲医院的调整系数标化缩小，使医保资源向基层倾斜过多。

4.口腔专科医院如何应对医保付费方式转变

作为医疗服务的供给方，在医保改革的压力下，医院也应该积极应对，将压力转化为提升内部管理的动力。

4.1加强与医保部门的沟通，协助细化病种分组

按病种分值付费，对病种分组的精细化程度要求较高，但在开展初期，往往仅以大数据为基础，使得分组较为粗放。以成都市医保为例，DIP付费开展初期的分组分组依据主要是“诊断+治疗方式”，这样的分组并没有实现“组间差异最大、组内差异最小”的基本原则。

针对这类问题，可以按手术类型进一步分组，将临床必需类手术的病例和增加了美容修复类手术的病例区分开。同时，口腔专科许多手术对高值卫生材料的依赖度较高，同一诊断下的病情变化，也会导致高值耗材的品种、数量出现差异，病种分组应按照“诊断+治疗方式+材料”进一步细分。

4.2积极开展DRG成本核算，与DIP相辅相成

DRG付费和DIP付费原理相似，DRG技术含量高、技术开发难度大，需要各医疗机构具备成熟的病案管理系统和精细的成本核算能力。而病种（DIP）分值付费起点较低，主要依靠医保机构大数据，相对比较容易操作和实施，因此更适合全面推广。但对公立医院自身来说，DIP付费是由医保部门主导的，重统筹管理，轻医疗差异，不能兼顾各医疗机构的不同特点。开展医院自身的DRG成本核算，可以反映医院实际成本和资源消耗，同时可以反哺DIP付费机制上的不足。

4.3实现HIS收费、医保结算、成本核算一体化，加强事前管理

医保支付的月度预结算结果、年度清算结果由医保机构事后反馈到医院，存在滞后，医院处于被动地位，对医保结算的异常情况需要事后申诉反馈。在病种付费模式下，医院可以根据医保机构公开的实施方案、基准数据和计算逻辑，由被动接受转为主动调整，由事后整改转为事前管理。

5.小结

当前，在国家层面的鼓励和引导下，按病种分值付费在各地迅速开启了试点工作。随着各地实践的成熟，经过不断探索和修正，DIP付费模式终将发展成为符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。各类公立医院也应迅速反应，借着DIP试点的东风，推动本院DRG成本核算体系的建立完善，再借助DRG反哺DIP机制中的不足。

作者简介：孙洁（1992—），女，汉族，硕士，四川大学华西口腔医院。

基金项目：四川大学华西口腔医院软科学研究项目RD-01-202004

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