一例PICC拔管困难护理实践

一例 PICC拔管困难护理实践

殷利菊 经华通讯作者 葛海洁 陈飞

昆明市第二人民医院 云南 昆明 650204

[摘要] 目的：探讨PICC拔管困难患者护理应对措施。 方法：对1例PICC拔管困难患者的护理干预。结果：1例患者PICC拔管困难成功拔管。结论：对PICC拔管困难患者，加强对导管进行正确的评估、正确冲封管、导管通畅的观察、患者的评估、拔管后的处理及健康教育减少并发症的发生。

关键词:PICC；拔管困难；护理干预

经外周插管的中心静脉导管（简称PICC）是经外周浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，尖端位于上腔静脉下1/3的深静脉置管技术，现已在临床上广泛使用。PICC在临床广泛使用中，并发症的发生也不断的增多。我院2015年开展此项技术至今成功置管150例（为长期输液的老年患者和部分晚期肿瘤患者），出现1例拔管困难的患者，对拔管困难患者进行护理干预后成功拔管，给PICC置管患者拔管带来了福音，现报道如下：
1 资料

1.1 一般资料 2015年12月至2020年2月在我院置入PICC导管150例，其中有1例患者出现拔管困难，年龄86岁，男性，带有心脏起搏器的老年患者，留置时间1年7个月，患者常年四肢屈曲，双手强直抱于胸前，功能锻炼不配合。

1.2 材料 为美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管。

2 方法

2.1 判断导管拔管困难情况 先检查是否有赘生物包裹外导管部分，若有此情况，应备扩皮刀，拔管前先扩皮，以防是因为上皮细胞增生包裹导管导致的拔管困难。排除以上情况，再观察拔管过程中导管回缩情况，动作轻柔试拔管看最多能拔出的导管刻度。

2.2 评估 先观察导管有无打折是否通畅，局部皮肤是否有肿是否有胀等血栓症状及穿刺点感染的症状，使用B超机再排除无症状性血栓，再用X线确定导管的位置和完整性，以及是否和心脏起搏器牵拉。

2.3 用物准备 两人操作，严格无菌技术，最大无菌屏障，不透水治疗巾1块，已消毒的PICC管内原配导管1根，无菌手套2副，消毒用品（碘伏、酒精、纱布、大棉签等），无菌换药包1个。

2.4 患者准备 患者保持仰卧位或头高脚低位，置管患者手臂低于心脏水平，若导管出口与患者心脏同一水平，气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环，增加空气栓塞的风险。

2.5 拔管前做好导管断裂体内的应急预案 一旦导管断裂，应紧急肢体制动，腋窝处扎止血带，拍胸片确认导管位置；通知介入科采用抓捕器取出导管。

2.6 操作步骤 1）去除胶布对置管侧整只手进行消毒，70%酒精三遍，2%碘伏三遍（包括PICC导管及贴膜）；2)取下肝素帽，铺无菌治疗巾于置管侧肢体下；3）打开换药包，拔需要的导丝及消毒物品投到换药包内，以便无菌情况下取用；4）去除原有透明贴（注意避免触及已消毒的皮肤及导管）；5）戴手套，左手用无菌纱布捏起导管，右手用酒精纱布机械摩擦式多方位消毒接口；6）再次进行消毒（包括导管）消毒方法同前，注意酒精避开穿刺点1厘米；7)把准备好的导丝导入PICC管内，直到遇到阻力为止，利用导丝支撑拔导管；8)如果拔管过程中导丝会往外脱出，那么就要两个人进行操作，一人固双手定导丝与PICC管连接的紧密性，一人拔管，注意动作轻柔。出现拔管困难时，拔管者可轻轻左右旋转管道360度再拔管，每撤出导管3厘米停顿一下；9)当体内导管还剩5厘米左右时，左手用纱布轻压穿刺点，拔出导管瞬间迅速用纱布封住穿刺点，以防空气随皮下隧道进入血循环，引发肺循环空气栓塞；10)按压穿刺点30分钟左右，密切观察患者是否有胸闷、胸部刺痛、呼吸困难、心率增快、血压下降等症状。观察穿刺点有无出血后，再次用碘伏消毒穿刺点，用无菌纱布加透明敷料覆盖创口。

3 预防护理

3.1 功能锻炼 促进血液循环，预防血栓形成 1）握捏握力器每天300次，分3次做完；2）没有握力器可每天做握拳松拳动作，（力度要求：用力握拳、3-5秒松开；自我感觉到上臂紧绷为宜。）每日5-6次，每次20-30次；3）对于无法握捏握力器的老年患者可以做主动或被动的屈肘运动。

3.2. 定时测量穿刺侧肢体臂围（肘横纹上10厘米处），同时与维护手册前一次的做对比，及时发现异常，及时处理。

3.3 PICC导管每周至少需专业维护一次，如有异常及时维护。维护过程中查看导管是否有回缩情况，是否有被牵拉感，有应及时做拔管准备。

3.4 维护过程中注意观察导管的有效性，根据个体化注意导管留置时间，我院目前最长留置时间为2年零2个月拔管，未出现并发症。

4 健康教育

4.1 将PICC尖端标记示意给患者或家属，说明拔出的PICC导管完整、无断裂，如果家属未在，患者有意识障碍，可请同事双人确定导管的完整性，并签字。

4.2 告知拔管后的注意事项 1）穿刺点敷料24h--72h自行揭除敷料；2）嘱患者PICC穿刺点勿浸水，洗澡时给予保护；3）告知患者拔管后的肢体避免提或者抬重物，如发生穿刺点疼痛、肢体肿胀等不适及时就诊。

4.3 出院指导 带管出院的病人告知维护的时间，教会患者学会观察导管的异常情况，给予正确的指导和处理，出现异常情况应及时就医。

参考文献：

[1] 张欣，朱玉欣，刘富德，刘朝兴，尹欣欣，张聪聪.肿瘤患者PICC拔管各种并发症相关影响因素的临床分析[J].河北医学,2019,41(2):300-303.

[2] 梁敏,何金爱, PICC 拔管困难的相关因素及应对策略护理现状[J].齐鲁护理杂志,2014,(19):58-61.

[3] 杨素芹,李玉华,窦月萍等.预见性护理在PICC置管中防治并发症的临床应用[J].国际护理学杂志,2014,33(3):717-719.