长期留置导管行血液透析的护理体会

长期留置导管行血液透析的护理体会

连立弢 蒋卓容

内蒙古第四医院 内蒙古 呼和浩特市 010000

摘 要目的：总结内蒙古自治区人民医院血液透析科在护理带涤纶环的长期留置导管方面的经验，探讨长期留置导管置入的近、远期并发症及临床处理效果。方法：2017年7月-2018年3月期间护理的带皮下长期留置导管病人9人，详细追踪每一个病人带管期间发生的导管并发症及带管时间。结果：术后即发生皮下血肿1例，术后一月留置导管卡夫脱出1例，导管折叠1例，术后3个月内发生导管血流量不足的有1例，除留置导管卡夫脱出、导管折叠重新置管,其余经处理后均使用良好；9人导管带管平均时间78天。结论：带涤纶环的长期留置导管带管时间长,是血管条件差的病人行血液净化治疗时理想的血管通路。

关键词:血液透析；长期留置导管；护理

血管通路是行血液透析治疗的关键因素，采取相应的护理措施及时有效的防止低血压，纠正贫血，EPO的应用，心理护理，减少透析失血的各项措施，是完成血液透析治疗的重要保证^[1-2]。内蒙古自治区人民医院自2003年开展第一例带涤纶环的长期留置导管置管术以来，于2017年7月-2018年3月期间共护理观察9例血液透析患者行此置管术，取得满意效果，现展开具体汇总：

资料和方法

1.1临床资料

2017年7月-2018年3月内蒙古自治区人民医院血液透析科护理观察了带涤纶环长期留置导管置管术9例，男5例，女4例，年龄40~68岁。原发病：尿毒症3例，慢性肾小球肾炎3例，慢性肾衰竭3例，5例采用颈内静脉置管，4例采用股静脉置管。

1.2方法

①心理护理：为了提高穿刺成功率，手术前与家属详细沟通说明置管的重要性和必要性，长期使用后可以改善贫血，减少甚至代替输血，并提高免疫力，减少慢性肾衰竭患者多种合并症的发生，从而可以减少入院的次数及住院时间，因而整体上不增加治疗费用。消除其紧张情绪和顾虑，使其树立战胜疾病的信心，同意接受治疗，争取更好的配合。②穿刺部位与置管方法：整个置管穿刺过程严格遵守无菌操作原则，手术区域常规碘伏消毒铺无菌洞巾，用5ml注射器抽取配置好的1%利多卡因5ml做局部浸润麻醉，麻醉成功后用麻醉针进行穿刺定位。置管部位均选择在右侧颈部，选择较合适的进针点、隧道走向、隧道长短、隧道皮肤切口。涤纶环距离导管皮肤出口处2~3cm。同普通导管置管步骤一样，先局部麻醉，探针探到颈内静脉血管(穿刺点一般选择胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点处)，必要时可事先应用镇痛、镇静药物。放入导丝，随后选择皮肤切口，隧道针打一皮肤隧道，用引导针将长期导管通过隧道，扩张颈内静脉后，植入撕脱导管，拔出导丝，长期导管放入撕脱导管内，配合好，边撕脱导管边送入长期导管，导管无打折和扭曲，动静脉端抽血和注入盐水均通畅，固定，覆盖无菌敷料；③透析中严密监测生命体征，根据病情15~30min测血压、心率、呼吸，透析中严密观察有无出血、漏血、渗血。透析过程中一定要加强巡视，每30min测量血压一次，对于有低血压倾向的患者15~30分钟检测一次，同时密切观察患者神态、面色的变化，及时发现早期症状。

结果

①行长期留置导管置管术患者9例中，术后即发生皮下血肿1例；术后一月发生留置导管卡夫脱出1例，导管折叠1例；术后3个月内发生导管血流量不足的有3例。除留置导管卡夫脱出、导管折叠重新置管，其余经处理后均使用良好。②带管时间：术后一月内留置导管卡夫脱出、导管折叠的1名患者均以重新置管的时间计算；1名因蛋白纤维形成重新置管，以第一次的带管时间计算；1名患者在治疗半年后转院，以在院时间计算；其余患者均以置管之日至2018 年3月。带管最短时间35天，最长带管时间120天。

讨论

由于长期留置导管留置时间长，隧道内组织生长包裹导管，导管长度长且柔软性极佳，一旦置管后人为随意的调整导管的位置就不可能，因此，皮肤切口的位置，隧道的走向、弧度，置入血管的位置，导管尖端到达的位置，导管在隧道中有无扭曲、打折等，都会对血液净化时导管功能有较直接的影响，一旦出现导管栓塞和导管内纤维鞘形成都会造成血流量不足^[3-4]。①导管栓塞最易发生在导管尖端处，栓子易附着在导管尖端开口处形成活瓣，即往外抽血困难，往里送血容易。一旦发生导管栓塞，要经导管使用尿激酶。护士在封尿激酶操作时，不能用力往里推，直到将尿激酶分别注入导管A、V脉尖端，保留20~30分钟后抽吸，不畅可再次尿激酶封管。经上述处理，血栓基本都能溶解，血流量可恢复充足。尿激酶在滴入的过程中最好使用输液泵严格控制滴速。正在使用尿激酶治疗栓塞的病人在血透时要警惕栓子突然脱落而造成严重后果^[5]。

结 论

总之，长期留置导管是血液透析患者血管通路的又一个有效的方法，只要严格科学操作，有效预防及时处理并发症，预防导管滑脱、阻塞，防止医源性感染，将会延长导管的使用寿命和提高导管留置的安全性。

参考文献

[1] 吴国茶.慢性肾功能衰竭及替代治疗.北京出版社，2015:196-197

[2] 王海燕,王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京：人民卫生出版社，2018:468-469

[3] 葛洪发,李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2017(3):1247-1356.

[4] 杨郁葱,王微,鲁淑敏.中心静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的应用[J].中国疗养医学,2015(4):419-420.

[5] 徐丽君,王芬,黄丽红,等.并发症预防性护理在长期留置颈内静脉导管围手术期患者中的应用[J].护理实践与研究,2017(15):126-127.