经腹腹腔镜治疗马蹄肾合并巨大鹿角形结石一例报告并文献复习

经腹腹腔镜治疗马蹄肾合并巨大鹿角形结石一例报告并文献复习

吴荣祖，章民昊，顾鹏，何晓亮

江苏省无锡市锡山人民医院泌尿外科 江苏省 214000

通讯作者：何晓亮 硕士 主任医师

摘要 目的：探讨经腹腹腔镜肾盂切开取石+肾盂成形术治疗马蹄肾合并鹿角形结石的临床疗效。方法：2019年9月我院采用经腹腹腔镜肾盂切开取石+肾盂成形术治疗马蹄肾合并巨大鹿角形结石患者1例，具体方法在腹腔镜下先解剖分离肾盂切开取出鹿角形结石，再行Y-V式肾盂成形术。结果：手术顺利，手术时间120 min，出血量约50ml，术后15h肛门排气、第5天拔出腹腔引流管、第7天出院，2月后取出输尿管支架，随访1年未见结石与积水。结石成分：碳酸磷灰石、二水草酸钙。结论：经腹腹腔镜肾盂切开取石+肾盂成形术治疗马蹄肾合并鹿角形结石安全有效。

关键词：马蹄肾；鹿角形结石；腹腔镜肾盂切开取石；肾盂成形术

马蹄肾是先天性肾融合畸形中最常见的类型，其主要特点是肾脏旋转不良、尿液引流不畅，易并发肾结石、肾积水、尿路感染、肾盂输尿管连接部梗阻等^[1]。我院于2019年9月收治一例马蹄肾合并巨大鹿角形结石患者，采取经腹腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂成形术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

患者，男，69岁，因“右侧腰背部疼痛半月余”于2019年9月入院，既往有高血压病史，个人史无特殊，无家族遗传病史。查体：腹平软、无压痛反跳痛，双肾区叩诊稍痛，双侧输尿管行径区无压痛。CTU提示:马蹄肾、左肾鹿角形结石、右肾及输尿管上段结石、右侧肾盂及输尿管扩张积水。最大结石：左肾38*33*65mm，右肾18*17*20mm；CT值：左侧最大1538HU，右侧最大860HU。由于患者为双侧结石，为了降低手术风险，我们先将右侧较小的输尿管结石处理干净，术后1月余恢复良好再次来院处理左侧鹿角形结石。

1.2 治疗方法

全麻成功后，患者取右侧斜仰卧位、腰部垫高、手术床呈折刀位，建立气腹、置入套管，游离降结肠并向内侧翻转，暴露并打开左肾Gerota筋膜，于腰大肌前方找到左侧输尿管并向上分离，见肾脏旋转畸形，肾盂扩张、凸向腹腔、触之较硬，输尿管受挤压开口于肾盂外侧方，用剪刀将扩张的肾盂腹侧打开4cm左右，顺鹿角形结石长轴小心取出、避免结石碎裂遗留，碘伏冲洗防止遗漏小结石。结石取出后见扩张的肾盂塌陷与输尿管成角，继续行肾盂成形术，用剪刀将肾盂前壁裁剪成“V”形组织瓣缩减肾盂腔，修剪近端输尿管前壁，5-0可吸收线将肾盂“V”形顶端与裁剪后的输尿管最低点吻合，缝合后壁留置F6双J管1根，缝合前壁，观察无漏尿，留置皮管引流，手术结束。手术时间120 min，出血量约50ml。

2 结果

手术顺利，术中无周围脏器损伤，术后15h肛门排气、第3天复查KUB-CT未见结石残留，双J管在位，肾盂无扩张积水，术后第5天拔出腹腔引流管、第7天出院。2月后取出输尿管支架，随访1年无不适，未见结石与积水。结石成分分析：碳酸磷灰石、二水草酸钙。

3 讨论

马蹄肾是最常见的肾畸形病变之一,其特点是肾脏旋转不良，峡部横跨腹主动脉及下腔静脉，肾盂面向前方、肾盏向后，输尿管开口高位等，这常常会导致尿流不畅，易发生肾盂积水、尿路感染、尿路结石等^[1]。目前马蹄肾结石主要手术方式为经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy PCNL）、ESWL、输尿管软镜等^[2-4]。近年来，随着PCNL通道微小化、多通道化、术后无管化以及联合EMS清石效率的提高，一期结石清除率达83.3%，越来越多的马蹄肾结石应用经皮肾镜碎石取石术^[5-8]。其主要适用于结石不超过2.5cm、肾盂输尿管无畸形、ESWL治疗无效者^[9]。但与正常肾脏相比马蹄肾解剖异常、血管异位、肾脏位置偏低、肾盂狭长、肾盂输尿管连接处狭窄，增加了穿刺难度、周围脏器损伤机率以及多发结石者碎石过程中结石寻找难度等。El-Nahas等研究提示马蹄肾是PCNL结肠穿孔的危险因素之一，发生率达 5.9%^[10]。Raj等研究报道马蹄肾患者穿刺失败率为2.5%^[11]。此外，部分患者术后仍需辅以ESWL排石或结石无法排出。

ESWL同样是治疗马蹄肾结石的重要手段，但常常受到结石位置、大小、硬度、患者体型等影响，且马蹄肾患者输尿管常常高位开口、位于肾盂前侧方，术后排石难度大。Gomez 等研究提示应用ESWL治疗马蹄肾结石患者，结石完全清除率仅为37.4%^[4]。Ray等报告马蹄肾结石清除率也只有54.0%^[12]。因此单独应用ESWL治疗马蹄肾结石难以达到满意效果。

另一方面，输尿管软镜碎石取石术因其高效清石率和低并发症等优势，越来越被应用在复杂性结石的治疗中。Molimard等研究显示17例马蹄肾结石患者接受输尿管软镜钬激光碎石术，清石率为88.2％，手术效果接近PCNL，明显优于ESWL术，术中及术后无严重并发症发生

^[13]。然而，由于马蹄肾患者肾盂输尿管连接处常常存在变异，输尿管鞘扩张困难，对于较大结石手术时间明显延长，术中镜头、光纤与黏膜摩擦导致渗血，造成视野模糊，增加了操作难度^[14]。同时由于引流不畅，肾盂内压力升高，增加了患者发生感染性休克的风险^[15]。但近期姚磊等采用智能控压经尿道输尿管软镜钬激光碎石吸引取石术取得较好疗效，通过设定灌注流量实时监测腔内控制压力，保证了手术的安全，术后一期清石率也达到 88.9%^[16]，获得较好疗效。

腹腔镜下肾盂切开取石（laparoscopic pyelolithotomy LPL）常应用于鹿角形结石、结石质地硬以及存在尿路畸形等患者^[17]，因其清石效率高、手术时间短、出血感染等并发症少、可同时处理畸形肾盂等特点逐渐被应用，Haggag等研究显示，LPL较PCNL的结石清除率稍高(80.0％vs78.6％)，两种手术方式在术后住院时间、结石清除率、术后镇痛时间等方面差异无统计学意义^[18]。蒲小勇等研究认为LPL的术中并发症率明显低于PCNL组^[19]。LPL和PCNL两种手术方式均是泌尿系结石微创、有效的治疗方法^[20]。另外，对于单发的大结石，LPL术中并不击碎结石，降低了结石残留风险。本例患者CTU提示：马蹄肾、左侧肾盂内巨大鹿角形结石、右侧肾盂内及输尿管上段结石。仔细阅片后发现左侧肾盂完全被结石充盈扩张、结石大且密度高、肾盂已经变形、输尿管开口位置被挤压至肾盂旁、但因结石支撑，输尿管引流通畅，肾盂内积水非常少。此患者经皮肾镜肾通道建立困难，鹿角形结石充满各盏内，角度过大难以一次性取尽结石，另外，虽术前检查没有提示该患者UPJO，但需考虑到取石后过度扩张的肾盂不会缩小，可能再次积水，导致尿流不畅形成结石，增加了远期并发症的风险。因此，我们认为腹腔镜切开取石更适合此患者。治疗过程中的体会：①对于肾盂过度扩张变形者，需考虑行肾盂成形术，防止远期并发症。②术中发现肾盂过度扩张、挤压周围组织，肾门血管解剖严重改变，需小心分离防止损伤。③由于结石较大，切开肾盂时应提前考虑对肾盂成形术的影响。④取石过程中尽量顺长抽拖出，避免肾盏结石断裂遗漏。⑤因马蹄肾患者肾盂朝前、凸向腹腔，经腹腔途径更容易暴露手术视野、方便肾盂重建。⑥此类手术有一定难度，对术者的腹腔镜技术要求较高。总之，由于马蹄肾鹿角形结石治疗报道较少，本例患者通过腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成形术获得良好效果，为马蹄肾合并铸形结石或鹿角形结石患者的治疗提供安全有效的方法。

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吴荣祖1991.09，男，汉族，湖南，硕士，医师，泌尿外科方向，从事临床医师，泌尿系肿瘤、结石