冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展

冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展

王新云

广西壮族自治区南溪山医院心血管内科 桂林市 541002

摘要：冠状动脉无复流现象是在再灌注后发生的一个动态过程，患者出现无复流现象后极有可能扩大梗死范围，导致心肌彻底坏死，提高了患者的死亡率，不利于患者预后，所以探讨冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治措施是十分有必要的。

关键词：冠状动脉；无复流现象；机制；诊断；防治

[Abstract]: Coronary arteries no reflow phenomenon is a dynamic process in reperfusion，Patients no reflow phenomenon is likely to expand after infarction range, lead to myocardial necrosis, thoroughly improve the mortality rate of patients, the prognosis of patients with unfavorable to, so to explore the coronary arteries no reflow phenomenon the mechanism, diagnosis and prevention and control measures is very necessary。

[keywords]：Coronary artery; No reflow phenomenon; Mechanism; Diagnosis; Prophylaxis and treatment。

1 冠状动脉无复流现象的机制

根据心肌缺血和再灌注的时间，可以将无复流现象分为两个阶段。其中无复流现象的机制则包括：微循环水平上的损伤，形成微血栓，缺血性损伤，再灌注损伤。

1.1 缺血性损伤阶段

Kloner等指出^[1]，无复流区域在超微结构下具体表现为毛细血管内皮突出、肿胀，内皮细胞饮水囊泡显著减少，清晰呈现核染色质丛集、着边现象，少量内皮细胞脱落。在缺血时，微血管发生损伤，再灌注时通过氧自由基、中性粒细胞介导，进一步加剧了损伤，造成微血管功能发生障碍。

1.2 再灌注损伤阶段

血小板、纵形粒细胞在再灌注过程中进入冠脉微循环，部分黏附在内皮表面，部分移行到周围组织，其产生的氧自由基、促炎介质等，会对组织和内皮造成损伤，在镜下进行观察，可以发现无复流区域的微血管腔内聚集了大量的中性粒细胞，在毛细血管内可以看见淤滞的红细胞^[2]。聚集的中性粒细胞可能会造成血管腔堵塞，进而导致红细胞淤滞，血流运行不通畅。此外，大量的中性粒细胞聚集在一起还可能导致血小板聚集，进而导致毛细血管发生机械性堵塞。再者，血小板、中粒细胞、内皮细胞四方的缩血管物质，会使远端微血管出现痉挛症状，导致微血管管腔狭窄症状加重，更甚者会导致血管闭塞，血液流动受到阻碍。

心肌细胞在再灌注过程中可能出现不可逆的损伤。心肌细胞在缺血状态下，聚集的氢离子会交换到细胞外，细胞内钠离子的总量随之增加；钙离子交换的细胞内，导致细胞内钙严重超载。而且钠离子外流受损、钙离子聚集等，均有可能导致心肌细胞出现肿胀症状。再灌注后，细胞外渗透压恢复到正常状态，钠离子和钙离子会促进细胞破裂。

2 冠状动脉无复流现象的评价方法

2.1 无创的评价方式

①心电图ST段指数：在无复流现象评估方法中，心电图ST段指数是最简单的一种评价方式。医护人员对患者实施PCI术1小时后，心电图显示的ST段回落指数，能够评估AMI患者进行冠脉介入治疗后心肌损伤程度。其中心肌灌注良好的AMI患者，在实施冠状动脉腔内成形术后太高的S-T段会在较短时间内回落；心肌无复流患者，S-T段则始终保持抬高状态，更甚者S-T段在原基础上继续抬高。目前，存在较多的测量S-T段回落指数的方法，回落指数在50%-70%范围内时，就被视为存在无复流现象^[3-5]。

②心肌声学造影：该方法是将微气泡造影剂置入未闭微循环中，使其成像，微气泡在冠脉微血管张能够自由流动，如果微血管出现阻塞，那么就不存在造影微泡的对比，所以利用超声显影，能够明确心肌无复流的范围。其中无复流现象表现为梗死区不存在血流或者心肌内滞留有声学造影剂。

③核素心肌灌注现象：正常的心肌细胞能够选择性摄取某些放射性显像剂，所以利用该方法时，心肌正常的患者能够清晰现象，心肌坏死的患者显像则表现为放射性缺损。

④心肌磁共振成像：此评价方法分为两种方式，一种为使用造影剂，主要是借助包含钆的DTPA对局部心肌灌注进行评估，在灌注不足的区域时，造影剂产生的信号增强效应会随之减少，梗死区域表现明亮的白色，正常的心肌肌肉则呈现黑色^[6]。另一种方式为不使用造影剂，主要是显示心肌脂肪或者瘢痕，但是该方法呈现的图像质量有限，不能清晰的反应情况。

⑤多普勒组织成像：该方法主要是用来评价AMI患者重建血运后对心功能的影响。其中，评价心肌应变的主要方式有组织多普勒成像和斑点追踪成像两种。

2.2 有创的评价方式

Vant等最先利用TIMI血流分级证实了冠状动脉无复流现象，该方法主要是根据心肌内造影剂充盈显影情况进行分级^[7]。其中具体分级为：0级：心肌内不存在造影剂充盈显影；Ⅰ级：心肌内存在少量造影剂充盈显影；Ⅱ级：心肌内存在中度量的造影剂充盈显影；Ⅲ级：心肌正常显影。

其中在0-Ⅱ级TIMI血流患者中，约有10%的患者存在无复流现象；重新开放管状血管后，Ⅲ级TIMI血流患者也有可能出现无复流现象。由此可见，在无复流现象检测中，TIMI血流评估的灵敏度较低。

医护人员在实施PCI术时，采用MBG分级能够对无复流现象进行有效评估。具体操作为，医护人员经冠状动脉注射造影剂后，观察患者不透光心肌组织或者着色心肌组织的密度以及消除造影剂的能力。心肌着色越深，那么清除造影剂速度就越快，微循环灌注就越好。MBG分级共分为0-3级，若分级为0-1级，那么就表示不存在无复流现象^[8]。

Cibson等于2000年提出了TIMI心肌灌注分级的概念，即TMPG^[9]。TMPG是评价心肌组织灌注的客观方法，其是通过分析心肌中造影剂的充盈情况和排空情况来评价心肌灌注，其中分级情况为：0级：心肌内不存在造影剂充盈、排空现象；1级：心肌内充盈有少量的造影剂，但是排空速度较慢，下一体位造影时仍然滞留有造影剂；2级：心肌内充盈有中度量的造影剂，但是排空速度偏慢，2-3个心动期后仍然有滞留；3级：心肌内迅速充盈造影剂，2-3个心动期内就能将其排空。

3 冠状动脉无复流现象的预防措施

3.1 及时开通IRA

再灌注后无复流现象的发生与否与缺血时间长短有着密切的关系，闭塞时间越长，那么对微循环结构造成的损害也就越严重，所以患者应该及时进行PCI治疗，这能够降低无复流现象的发生概率。反复扩张球囊能够会导致血管内皮出现损伤，因而引发冠脉痉挛。所以医护人员在行PCI术时，应该减少扩张球囊的次数。如果在治疗期间，患者血栓负荷过重，那么恢复冠脉TIMIⅢ级血流后，可以暂时不置入支架，最大限度减少无复流现象的发生。

3.2 药物预防措施

如果患者长期服用他啶类药物、血管紧张素受体拮抗剂等药物，那么发生无复流现象的概率要低于未服药的患者，但是这不能作为紧急预防措施。在实施PCI术前，给予患者抗凝剂、血管扩张及、抗血小板药物等，能够减少无复流现象的发生，低分子肝素、硝酸甘油、氯吡格雷、维拉帕米等都是术前紧急预防药物^[10-11]。

3.3 术中器械预防措施

远端血栓栓塞可能会引发无复流现象，所以医护人员可以清楚IRA内血栓，能够达到预防效果。在PCI术中，可以采用血栓抽吸装置、冠脉远端保护装置来预防无复流现象的发生。

4 冠状动脉无复流现象的治疗措施

4.1 药物治疗

临床上治疗无复流现象的药物较多，其中大都是在患者冠脉内注入扩血小板药物、抗凝药物和扩血管药物等。腺苷对血小板、中性粒细胞产生自由基具有抑制作用，减少钙离子含量，使缺血区内皮保持相对完整，其能够产生血管扩张效应，有效治疗无复流现象^[12]。维拉帕米对血管平滑肌细胞膜钙离子内流具有抑制作用，促进冠状动脉主干和小动脉扩张，预防微循环痉挛症状的发生。在冠脉内注入硝酸甘油，能够在一定程度上缓解冠脉痉挛，可部分逆转无复流，但若是无复流现象不是冠脉痉挛引发的，那么该药基本上不能发挥作用^[13]。硝普钠能够显著改善TIMI血流，消除冠状动脉微血管、小血管功能障碍，在无复流现象治疗中具有较好的效果。尼可地尔在新血管平滑肌的钾离子通道发生作用，其能够扩张冠状动脉，增加血流量。比伐卢定能够发挥抗凝血酶的作用，消除远端血栓形成，在冠状远端微栓塞治疗中效果显著，国外有学者指出^[14]，比伐卢定能够逆转无复流现象，然而具体疗效还需要进一步研究。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能够抑制血小板聚集，具有抗血栓的作用，此外其还能够缓解微循环痉挛症状，降低主要心脏事件的发生。

4.2 球囊反搏治疗

5 总结

若冠脉无复流患者采用药物疗法后，微循环低血流状态持续存在，那么极有可能导致心肌细胞坏死，球囊反搏能够增加侧支循环的血供，在一定程度上减少无复流的范围，达到稳定血流动力学的目的^[15]。所以患者使用药物治疗后，无复流现象仍然没有改善，在并发有血流动力学失衡的情况下，医护人员可以采用球囊反搏治疗改善患者的预后。

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