乳管镜技术用于乳腺导管内乳头状瘤的临床诊治

乳管镜技术用于乳腺导管内乳头状瘤的临床诊治

董继兴 杨德惠

黑龙江省中医药科学院

乳管内乳头状瘤( intraductal papilloma，IP) 是一种常见的乳腺良性肿瘤^［1］，是引起乳头病理性溢液的主要原因之一，好发于大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，对其早期的发现和诊断，以及乳管内病变的定位切除，一直是困扰临床的难题。20世纪90年代出现的纤维乳管镜系统(fiberopticductoscopy system，FDS)，以其对乳管病变观察的直接性以及诊断的高准确率很快得到广泛应用。本文就乳管镜技术在乳腺导管内乳头状瘤临床诊治中的应用、存在的问题与应对策略进行回顾与展望。

1 临床诊治中的应用

1.1 诊断乳腺导管内乳头状瘤

乳腺导管内乳头状瘤好发于经产妇，40 － 50 岁居多，是引起乳头溢液的常见病因，恶变率在 6% －8%。其主要表现为乳头血性或浆液性深褐色溢液，乳管内乳头状瘤 75% 病例发生于大乳管近乳头的壶腹部^［2-3］。乳管内乳头状瘤因体积小，临床体检约 80%的患者无法触及肿块，超声检查、溢液涂片细胞学检查、选择性乳腺导管造影术等诊断阳性率不高^［4］。马步云^［5］等对93例乳头溢液进行超声与纤维乳管镜对比研究，结果导管内乳头状瘤的超声诊断正确率为67．9％，纤维乳管镜的诊断正确率为89．3％。而手术行病变腺叶切除后，病变检查率低，影响了此类疾病的诊断。乳管镜可直接观察伴乳头溢液导管内乳头状瘤患者乳腺导管内的病变情况，大大提高了乳管内乳头状瘤的检出率，较好地解决了该类患者的诊断问题^［6-7］。

乳腺导管内乳头状瘤多位于主导管及 I － Ⅱ级乳导管内，内视镜下多表现为单发的黄色、红色或红黄相间的实质性占位，常阻塞管腔，多数表面呈球形、桑椹样、舌形新生物，有细蒂与管壁相连。

1.2 乳管镜定位辅助手术治疗

乳头溢液是乳腺导管内乳头状瘤的主要临床表现，临床治疗以手术为主。传统的手术方式有两种，即： 病变乳管染料( 如美蓝) 染色后选择性区段切除；细针引导下病变乳管切除^［8］。前者因染色的统一性，无法区分各病灶在乳管当中的分级，因而术中不得不将溢液的主导管及一些正常导管一并摘除，一方面扩大了手术范围，另一方面也对患者术后的母乳喂养造成了很大的影响，从而导致妇女乳液量大大减少甚至是不足。另外，若被注入亚甲蓝的导管于术中不慎破裂，医生的手术视野立即模糊，再加上亚甲蓝渗出染色其它乳管，从而影响手术及术后的病理检出率^［9］。后者因病变腺叶界限定位不清，往往切除范围偏大，无法准确掌握病变的位置，影响乳管内乳头状瘤的诊断及治疗效果^［10］。

纤维乳管镜技术定位是通过纤维乳管镜将乳腺定位针固定于病变组织，留置带钩的导丝针于病变乳腺组织，手术时沿定位导丝解剖乳管，导丝钩针所在部位即为病变部位^［11］。Dietz等^［12］对119例病理性乳头溢液进行手术中的纤维乳管镜检查，更加直观的指导手术的切除部位，有105例(88％)纤维乳管镜成功地进入了乳管，有104例(87％)完成了纤维乳管镜引导下的乳管切除术。

田磊等^［13］对 30 例乳管内乳头状瘤行乳管镜定位结合亚甲蓝染色下乳管内肿瘤切除术。结果 30 例病灶均被发现并切除，其中乳管内乳头状瘤 28 例( 93. 3%) ，乳管内乳头状瘤病 2 例( 6. 7%) 。手术时间( 38. 0 ±6. 5) min，病理检出率 100%。

吴唯等^［14］应用 FDS 定位下经溢液乳孔内放置乳腺导管扩张器定位，该方法在临床中得到了较为成功的应用。但是该方法也存在不足，冷光源通过较厚的皮肤播散后，医生通过目测确定距离的准确性差，对于肿瘤的深度也较难把握^［8、15］，乳腺导管扩张器不能固定在病灶处，稍有小小的外力即能改变定位点，故定位亦不够确切。

刘巧刿等^［16］将有母乳喂养需求的73 例乳腺导管内乳头状瘤患者随机分为两组，对照组 33 例采用传统美蓝定位法或乳管扩张器定位法手术，研究组 40

例采用乳管镜联合高频超声定位法进行肿瘤手术。方法为乳管镜头指向乳头状瘤，高频超声垂直定位乳头状瘤到皮肤表面的距离，超声水平面或斜切面观察乳头状瘤的位置，然后超声引导下手术切除病变所在分支乳管，保留正常分支乳管及主导管。结果两组患者比较，研究组误诊率( 7.50%) 明显低于对照组( 24.24%) ，术后研究组 10例、对照组 8 例正常哺乳，乳汁分泌正常率分别为 90.00% 和 37.50%。认为乳管内窥镜联合高频超声定位法比传统的定位法在乳腺中小导管内乳头状瘤的手术治疗中具有更优势的效果，不仅能够减少手术损伤、获得准确定位，还能最大程度地满足哺乳期妇女正常产奶的愿望，并保持乳房对称与完好曲线，适合于临床推广。

1.3 微创治疗

张安秦等^［17］报道在乳管镜下微创手术切除乳管内乳头状瘤5例，其采用的方法为：乳管镜进入乳管后，测量病变的位置和大小，如未完全阻塞导管可继续观察下级导管，证实无多发病变后，用细胞活检针在纤维乳管镜直视下切割微小大导管乳管内乳头状瘤。5例病理证实均为乳管内乳头状瘤。4例直径≤1 mm的病灶，手术获得成功，术后纤维乳管镜下未见隆起性占位，随访1—6个月，未见溢液出现；1例病灶直径2mm，切割后纤维乳管镜下创面较大，出血较多，视野模糊，随访2个月再次出现血性溢液，行乳腺区段切除。乳管镜下切割乳管内乳头状瘤手术时间短、创伤小，不会影响哺乳功能，恢复快，但是病灶是否

完全切除需要进一步观察，如果排除恶变，这种方式的确可以减轻症状。病灶较大的病例不适合此种治疗，对于病理有不典型增生的乳管内乳头状瘤需要常规手术或密切随访较为可靠。

王昕海等^［18］采用外径0.75ｍｍ的纤维乳管镜带外径为0.25ｍｍ的Nd2YAG激光输送装置照射４例导管内乳头状瘤，间隔3天～14天、36天～90天后经乳管镜证实病灶完全消失。

2 存在的问题与应对策略

2.1 漏诊

目前通过乳管镜仅可观察到靠近乳头的部分导管管腔内情况，对主乳管及Ⅱ、Ⅲ级乳管内病变诊断率较高，可能遗漏Ⅳ级以上的远侧导管内的病变^［19-20］。文献中关于乳管镜漏诊率（假阴性率）的报告自15％至64％不等^［20-21］，差别较大。实际上准确评价乳管镜的漏诊率较为困难，其与手术切除范围（选择性导管切除／腺体区段切除）、病理取材是否充分、检查者的经验及技巧等多种因素有关^［20］。

胡崇珠等^［22］通过复习文献，认为漏诊原因包括：乳腺导管系统解剖的复杂性；乳管镜性能的限制；乳腺恶性病变起源部位的影响；缺乏统一的镜下诊断标准；检查技巧的影响；检查方法的影响。

彻底解决乳管镜的漏诊问题，需要从以下两个方面着手：其一为加强基础研究，阐明乳管系统的解剖结构以及乳头溢液的产生机制；其二为改进纤维乳管镜自身性能，此为解决漏诊问题的关键。目前应用于临床的乳管镜最小直径为0.55mm，也已出现了一些新的活检设备和方法。随着科学技术的进步，直径更细、长度更长、弯曲度更大的乳管镜以及更为灵活、精巧的活检工具的出现，将有助于漏诊问题的根本解决。在现有条件下，完善培训机制、制定应用指南、改进检查方法并结合乳管灌洗液检查、自体荧光显像等手段，有助于最大限度地降低漏诊率。

2.2 常见并发症

在乳管镜检查治疗中，常见的并发症有乳管破裂、血肿形成、继发感染。乳管破裂与操作粗暴、乳管腔内压力过大导致乳管壁损伤有关，临床表现为破裂乳管处出现皮下气肿、有握雪感，乳管镜下乳腺导管腔消失，呈黄色脂肪组织，一般无需特殊处置。血肿具有自限性，无需处理。继发感染，局部感染多为乳管镜检查当晚行淋浴而致，表现为乳头局部及检查导管相应区域出现组织炎症。临床表现为局部皮肤红、肿、热、痛。三种并发症发生率均小于 1%。

3 乳管镜技术发展方向与展望

伴随技术的进步和设备的微型化，纤维乳管镜将不断更新换代，所能检查的乳腺区域将不断扩大，使纤维乳管镜能够发挥更高水平的诊断性作用，通过纤维乳管镜联合应用分子标记物诊断，改进纤维乳管镜的活检技术，将使癌前期病变和早期乳腺癌诊断水平得到提高，使非乳头溢液的乳腺疾病患者从纤维乳管镜的检查中受益。相信新型纤维乳管镜下手术治疗也将成为乳腺导管内治疗的主要方法，逐步取代乳腺导管解剖、区段切除等手术治疗或活检。

参考文献

1. 张滨，刘盎，单中辉． 乳头溢液的诊断及临床意义［J］． 中国医师进修杂志，2006，29( 9) : 8 －9．

2. 刘认真． 乳管内乳头状瘤的诊治体会［J］． 河南外科学杂志，2011，17( 2) : 39 － 40．

3. 王晓军，潘波，杨晓红，等． 纤维乳管镜在诊断乳头溢液性疾病中的应用［J］． 实用临床医药杂志，2010，14( 17) : 119 －120．

4. 宋海林． 乳管镜在乳头溢液性疾病中的应用［J］． 中国医师进修杂志，2010，14: 35 －36．

［5］马步云，吕 青，许瑞华，等．乳头溢液的超声与纤维乳管镜对比研究．中国超声医学杂志，2005，21(7)：500—502．

［6］朱彩霞，王颀，邓群娣，等． 纤维乳管镜检查分级在乳头血性溢液疾病诊断中的应用价值［J］． 中华乳腺病杂志( 电子版) ，2011，5( 2) : 26 － 30．

［7］李青国，陈龙舟，王金星，等． 乳管镜在乳腺导管隆起性病变中的诊断价值［J］． 现代肿瘤医学，2009，17( 7) : 1272 －1273．

［8］温健，涂巍，赵嫚，等． 纤维乳管镜下乳管内占位病变的诊断及定位技术［J］． 现代肿瘤医学，2009，17( 12) : 2326 －2328．

［9］曲文志，王勤勇，金光华，等． 乳管镜与美兰染色定位在乳管内肿物切除术中应用的比较［J］． 现代肿瘤医学，2011，19( 6) :1146 － 1147．

［10］朱旬，邢春根，金涛，等． 经乳管镜置定位针在乳管内乳头状瘤手术中的应用［J］． 江苏医药，2009，35( 10) : 1217 －1218．

［11］蒋宏传，王克有，李杰，等．乳管镜下乳管内病变的诊断及定位技术．肿瘤学杂志，2002，8(6)：326—327．

［12］Dietz JR，Crowe JP，Grundfest S，er al.Directed duct excision by using mammary ductoscopy in patients with pathologic nipple discharge.Surgery,2002,132(4):587-588.

［13］田磊，周燕，夏小林，等．乳管镜定位结合亚甲蓝染色切除乳管内乳头状瘤［J］．广东医学，2012，33( 3):362-363.

［14］吴唯，李小荣，杨开焰，等． 乳管镜定位下乳腺导管内肿瘤切除术的临床应用［J］． 中国肿瘤临床，2007，45( 23) : 1336 －1339．

［15］冯跃庆，谢振斌，张志敏． 乳管镜辅助手术治疗乳腺导管内乳头状瘤［J］． 山东医药，2009，53( 2) : 68 －69．

［16］刘巧刿，周成礼，屈淑娥，等．乳管内窥镜联合高频超声定位法与传统定位法在乳头状瘤手术中的应用比较［J］．临床和实验医学杂志，2011,10( 15) :1142-1143.

［17］张安秦，王顾，陈中扬，等，乳管镜下切割乳管内乳头状瘤5例报告．中国微创外科杂志，2003，3(6)：517．

［18］王昕海，邹强．纤维乳管镜在乳头溢液的应用及进展［Ｊ］．上海医学，2008，31( 5)：367－369．

［19］Kapenhas—Valdes E，Feldman S M. Cohen J M，et al. Mammary ductoscopy for evaluation of nipple discharge［J］．Ann Surg Oncol，2008，15(10):2720一2727.

［20］Denewer A，EI-Etribi K，Nada N，et al.The role and limitations of mammary ductoscopy in management of pathologic nipple discharge［J］．Breast J，2008，14(5):442-449.

［21］Simpson J S,Connolly E M,Leong W L,et al.Mammary ductoscopy in the evaluation and treatment of pathologic nipple discharge,a Canadian experience［J］．Can J Sugr,2009,52(6):245-248.

［22］胡崇珠，马宁，李海平．纤维乳管镜的漏诊问题及其应对策略［J］．医学与哲学，2012,33(9B)：23-25.