达芬奇机器人辅助腹腔镜骶骨固定术及凯格尔训练治疗盆腔器官脱垂的研究进展

达芬奇机器人辅助腹腔镜骶骨固定术及凯格尔训练治疗盆腔器官 脱垂的研究进展

张新臻 ，韦霞

广西柳州市工人医院妇科 二 病区，广西柳州 545005

【摘要】本文就达芬奇机器人系统辅助腹腔镜骶骨阴道固定术(robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC) 及凯格尔训练治疗盆腔器官脱垂的现状进行阐述。

【关键词】达芬奇机器人；骶骨阴道固定术；凯格尔训练；盆腔器官脱垂；生活质量

1盆腔器官脱垂的概念及现状

1.1盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）属于盆底功能障碍性疾病，是因各种原因导致的盆底支持组织缺损或松弛，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常的疾病^[1]。该疾病病因复杂，其中主要包括子宫脱垂、膀胱脱垂、阴道壁脱垂、肠膨出等类型，多为盆底失去组织支撑能力，结构遭到破坏引起盆腔脏器脱离正常解剖位置，腹内压持续增高等疾病也可诱发盆腔脏器脱垂^[2-3]。多见于中老年妇女，尤其是有多次分娩史、肥胖和体重指数大的发生率较高，随着高龄、肥胖及多次分娩等危险因素的不断增加，成年女性的患病率不断升高，Haya等指出到2050年盆腔器官脱垂将会影响46%的成年女性^[4]。

1.2盆腔器官脱垂的分级：采用国际尿控协会1996年颁布的POP-Q脱垂分度法^[5]了解脱垂状态，主要分5级，0级：表示盆腔脏器无脱垂；Ⅰ级：脱垂最远端在处女膜平面上>1 cm；Ⅱ级：脱垂最远端在处女膜平面上<1 cm；Ⅲ级：脱垂最远端超过处女膜平面>1 cm，但未脱出阴道；Ⅳ级：器官全部脱出。

2盆腔器官脱垂的治疗方法

2.1盆腔器官脱垂（POP） 主要治疗方法有手术治疗与保守治疗。

2.1.1手术治疗 主要用于Ⅲ～Ⅳ级或保守治疗无效者。手术治疗POP的方式多样，主要以微创手术为主，其中腹腔镜骶骨阴道固定术(laparoscopic sa-crocolpopexy，LSC)具有创伤小、美观、减轻术后疼痛、恢复快等优势，但随着技术发展的日新月异，达芬奇机器人辅助腹腔镜骶骨阴道固定术（RASC）既避免了传统腹腔镜术者长时间操作的疲劳、二维手术视野、器械灵活度低等不足，又提高了手术的精确度和精细度。国内外均有RASC的相关文献报道，国外起步较早也较成熟^［6-7］，但国内采用RASC的时间较晚，也缺乏对此方面系统的研究，国内张警芳^［8-9］等人研究发现，采用RASC治疗POP有利于缩短手术时间、减少术中出血、加快术后恢复，具备可行性、精确性及较高满意度。

2.1.2保守治疗 应用于I、II级对生活质量影响小或不能耐受手术及不愿手术者，目前保守治疗方法包括：生活方式干预性治疗、盆底康复、子宫托及药物治疗，盆底康复是治疗和预防盆底功能障碍性疾病最有前景的方法，凯格尔训练是其中常用、易执行的康复方法之一，操作方式：①患者站立，双手交叉置于肩上，脚尖呈90°，脚跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧;保持5 s，然后放松，重复此动作20次以上。②患者平卧位，双膝弯曲，收缩臀部的肌肉向上提肛，紧闭尿道、会阴及肛门，想象用阴道吸引某种东西，先想象从阴道入口开始上提，再逐渐沿阴道上升，坚持3S，10次为一组，每日3组以上，逐渐增加到25次为一组。③患者平卧位双膝弯曲略分开，吸气时用力收缩肛门4至10S，呼气时放松数秒，初期每次持续5分钟，后期增加训练时间至15-25分钟，以上动作每天重复2-3次。其主要对患者的耻骨尾骨肌进行锻炼。通过对盆底肌肉群舒张、收缩功能的反复、自主训练，促进盆底肌张力增强，可有效支持直肠、子宫、膀胱及尿道等器官，使尿道阻力增加，有利于盆底肌恢复^[10]。有研究显示，产后早期进行盆底康复可促进盆底神经肌肉修复，改善受损的盆底神经和肌肉，从而恢复盆底功能，缓解及消除盆底疾病^[11]；王秀兰^［12］等研究发现个体化凯格尔训练显著改善了宫颈癌行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术患者的生存质量；凯格尔训练可促进子宫脱垂患者的术后恢复^[13]。

3盆腔器官脱垂治疗效果的影响因素

3.1心理因素 盆腔器官脱垂是造成女性性功能障碍的众多原因之一，由于盆腔器官脱垂多见于中老年妇女，受传统思想束缚多数患者羞于启齿，不能及时就医。但随着生活水平的不断提高，互联网的医学模式改变，人们心理及情感价值在性的态度和生殖器官方面的认识也发生了深刻的变化^[14]。苗娅莉等认为因子宫是女性的象征^［15］，是女性获得性高潮的生理及心理基础，对女性认知身体和性功能起重要的作用，而性功能是评价女性生活质量的一个重要因素。外科研究者Glavind等^［16］认识到患者术后性生活质量的重要性。Lowenstein^［17］在2009和2010年也证实了改善POP症状及患者保留子宫可以提高患者对形体的自我认知度和生活质量。因此，主动向患者及家属讲解生殖系统的解剖生理功能，疾病的发生发展过程，介绍疾病治疗的成功案例，有助于患者增强信心，减少顾虑，更好的配合治疗。

3.2社会家庭因素 由于患者缺乏疾病的相关知识，又担心造成家庭经济负担，但随着年龄的增大，反而加重患者病情进展。Roos等研究认为伴侣方面:患者自觉自己躯体形象较差,从而对性生活产生影响^[18-19]。严重者可因不理解导致感情破裂。故笔者认为采用RASC治疗POP手术时间短、出血少、疼痛轻、术后恢复快，凯格尔训练方法方便、简单、易操作，在家即可执行，亦可减少住院时间、减轻患者家庭负担。

3.3手术因素 盆腔器官脱垂Ⅲ～Ⅳ级或保守治疗无效者主要适用于手术治疗，手术成功与否，直接影响着患者的术后康复及后续治疗。作为患者角度来说首要目标是改善生活质量，术者的手术是改善和恢复盆腔器官的支持与平衡，减少潜在的术后并发症，并结合患者个人期望目标、生活方式和潜在并发症的风险承受能力^[20]。术者的手术技术、手术方式等均可影响手术效果，采用RASC治疗POP有利于缩短手术时间、减少术中出血、加快术后恢复，具备可行性、精确性及较高满意度^［8-9］，术后的并发症有出血、感染、膀胱及直肠损伤、伤口愈合不良、尿潴留、网片暴露等，有报道LSC并发症膀胱损伤率约3%～10%^［21-22］，直肠损伤率约1.3%^［22］，网片暴露或侵蚀的综合估计率为4.1%(95%CI:1.4%～6.9%)^［23-24］。并发症的发生给患者造成恐惧、焦虑，反复就医增大了患者心理压力，同时也增加了患者的家庭经济负担，这给手术的患者刚燃起的希望又打回原形。有研究报道，把肠道疾病列为LSC禁忌证，采用简化的阴腹联合LSC手术缩短了手术时间，减少网片侵蚀肠道并发症的发生率^［25］，因此准确的术前评估可减少术后并发症的发生率，RASC术后并发症也较少见^[8]。

3.4患者的依从性因素 依从性是患者求医后其行为与临床医嘱的符合度，依从性差的患者，会直接影响到病情的发展。凯格尔训练是现常用的盆底康复方法之一，其在患者术后康复早期就可进行，并延续至患者出院回家后的盆底康复训练，有研究显示，术后开始训练的时间应在患者身体状况恢复良好时进行，盆底功能康复训练提高了盆底肌肉肌力，维持了阴道的紧缩度，血液循环有效加快，提高治疗效果，改善患者性生活质量^［26-28］。同时凯格尔训练又有预防和治疗盆底功能障碍的作用^[29]。

综上所述，手术治疗和保守治疗对不同分级的盆腔器官脱垂均有效，又因RASC治疗POP手术时间短、术中出血少、疼痛轻、手术精确度高，术后恢复快，加快患者术后开始进行凯格尔训练的时间，提高了盆腔器官脱垂的治疗效果。但是两者联合治疗盆腔器官脱垂的报道文献较少，笔者认为达芬奇机器人辅助腹腔镜骶骨阴道固定术(RASC)后联合凯格尔训练可以增加盆底肌肉组织结构功能恢复，对治疗盆腔器官脱垂具可行性、有效性。

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