浅谈PIVAS药师处方审核案例讨论

浅谈 PIVAS药师处方审核案例讨论

张怡

上海市北站医院 上海 200070

摘要：目的：提高PIVAS药师审方合理性。

方法：对PIVAS中静脉用药案例进行举例和分析。

结论：PIVAS药师结合自身药学知识和思维模式，确保静脉用药安全有效。

关键词：PIVAS；药师；给药方案；合理用药；案例分析

正文：静脉药物调配中心(pharmacy intravenous admixtureservices，PIVAS)是指在符合GMP标准，依据药物特性设计的操作环境下，通过审核的处方由受过专门培训的药师严格按照标准操作程序进行包括全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务的机构【1】。设置该机构的目的是为了提升静脉输液成品质量，促进临床静脉用药安全、有效、经济、适当。静脉用药调配中心（PIVAS）的药师发挥其专长，通过审核医嘱，可以解决静脉用药中的错误。对于大多数普通输液给药方案，药师通过自身的药学知识即可给予正确的判断，但对于特殊或复杂的病例的输液给药方案，就应结合多方面的医、药学知识（医、药学的书籍和文献）和全方位的信息（病患的病情，身体功能，各项生化指标等等），以及药师通过对病患的特殊性的了解等等，借助于以上各种手段，对医嘱做出正确的判断，从而达到PIVAS药师审方合理性提高的目的。下面通过案例来阐述实际工作中药物使用的各种问题。

1.给药途径：药品不同的剂型具有不同的特定用途。口服制剂给药方便，安全、有效；注射制剂剂量准确，注射后起效迅速，发挥作用快。如硫酸镁口服剂型用于导泻、利胆；注射剂型却是降压、抗惊厥作用。正确的给药途径是合理用药的关键。

案例1.1：NS500ml + 顺铂80mg qd 腹腔注射

思考：腹腔注射是否合理？

因顺铂一般给药途径应为静脉滴注为主，审方药师对腹腔注射这一特殊的给药途径提出质疑。通过病历了解该患者的病情情况，该病患为卵巢癌患者。药师寻找文献得到解释，指出卵巢癌患者顺铂腹腔注射的优点是用药剂量大，毒性反复小，腹腔灌注顺铂24小时内腹水中浓度比血浆高4～13倍，且腹腔局部刺激性小，因此顺铂腹腔注射效果优于静脉滴注【2】。药师通过EMR和文献理论证据的结合，判断此信息为正确医嘱。

2.给药间隔、给药频率：给药间隔和给药频率与药物动力学、病患个体，药物剂型等有关。包括药物半衰期的长短、老年患者与年轻患者器官功能的差别、缓释制剂和速效制剂上的区别等等，都影响到药物的给药间隔。如：青霉素钠盐，在神经性梅毒的治疗中，给药频率为q4h，给药间隔为4h一次【3】。如此频繁的给药是为了血药浓度超过MIC以上时间保持较长。在实践工作中给药间隔、给药频率须灵活运用不能一概而论。

案例2.1: NS250ml + 万古霉素0.5g q72h 静脉滴注

思考：72小时的给药间隔是否过长，影响疗效？

一男性患者，37岁，体重70公斤。确诊为感染性心内膜炎，治疗方案为万古霉素（稳可信）0.5g，给药频率为q72h给药。审方药师对此提出异议，对病患的身体的各项指标进行了核查，发现病患的血肌酐值指标十分的高，达到1392 umol/L,计算得出其肌酐清除率为6.33 ml/min，为晚期肾功能不全。结合到万古霉素本身就具有一定的肾毒性, 肾衰竭发生率为5%。药师通过对万古霉素说明书肾功能不全患者用药一章节的数据进行对照，得出该病患需要72h进行药物代谢，所以得出该间隔时间是正确的结论，对其本身的治疗和降低不良反应的发生是合理的判断。

3.给药剂量：给药剂量应个体化实施，药师在审核药物剂量时，应考虑多种因素：年龄、体重、体表面积、治疗目的、肝肾功能、肝药酶的影响、药物间相互作用等等。如：65岁以上老年人在使用头孢他啶时，其最高剂量被限制于每日3g，是因为老年人其肝肾功能的衰退因素所决定的。

案例3.1：NS100ml + 伏立康唑400mg，Bid 静脉滴注 第二天用药

思考：伏立康唑800mg的第二天用量是否过大？

伏立康唑用于侵袭性曲霉菌感染。审方药师发现此医嘱已是伏立康唑的第二天用药方案。伏立康唑在治疗侵袭性曲霉菌感染的第一天时，会给予负荷剂量，每天800mg，是为了快速的达到血药浓度，第二天需减量，否则在治疗中会对肾脏产生不必要的负担。药师掌握了这些依据与该病患的医生进行沟通，医生发现了该问题，修改了医嘱，调整为200mg，Bid。

4.给药浓度：药物浓度是影响药物治疗的重要因素之一，应符合药物本身的特性。过低的浓度达不到药物的治疗目的，增加了耐药性的可能；过高的浓度易产生诸如静脉炎之类的不良反应，提高了因静脉破损而引起的蜂窝组织炎和组织坏死的风险。应在适当的浓度范围内，给出正确的输液方案。

案例4.1 5%GS250ml + 长春西汀（润坦）30mg qd 静脉滴注

思考：浓度过高所产生的不良反应问题？

长春西汀用于改善脑梗后遗症诱发的症状，30mg加入250ml溶媒中浓度达到12%，当长春西汀浓度超过6%时，就有产生体外溶血的风险。药师通过这一点与临床医生沟通，要求其修改医嘱，给出增加溶媒量或减少长春西汀用量的两个方案。在药物的使用时安全性和有效性不能兼顾时，应首先考虑用药安全。

5. 溶媒选择：注射用药物的溶媒与药物的稳定性、药效的发挥、溶液的物理化学变化等有着密切的关系，不当的溶媒选择易出现效价降低、变色、沉淀、浑浊等问题。

案例5.1 5%GS500ml + 顺铂60mg qd 静脉滴注

思考：5%GS作为顺铂的溶媒是否合适？

药师认为对于溶媒与药物不单单要考虑两者是否稳定，还要顾忌使用者的安全性。当用5%GS作为顺铂的溶媒时，细胞外液氯离子浓度偏低，将有一部分顺铂分子中的氯离子代谢发生在细胞外，形成顺铂二聚体复合物，增加肾小管损伤。输入高氯液体可使细胞外形成高氯环境,减少顺铂二聚体复合物形成，减轻肾小管损伤【4】。故药师认为不应用5%GS作为顺铂首选溶媒，应该用NS作为溶媒。

案例5.2 5%GS100ml + 氨苄西林钠（优立新）3.0g q6h 静脉滴注

思考：5%GS作为氨苄西林钠的溶媒是否合适？

氨苄西林钠在25℃、浓度为30ml/mg时，GS为溶媒时可保存2h，NS为溶媒时可保存8h，NS的稳定性明显高于GS。与床位医生沟通后得知该患者有高钠现象。通过EMR系统查找该患者血钠具体指标，确实高于正常值。使用GS为溶媒是为了避免血钠指标的进一步升高。结合药物特性和患者自身特点药师确认其医嘱为合理。并给予相应措施，确保其在冲配后2h内使用完成。

总结：给药途经不当、给药间隔、给药频率不当、给药剂量不当、溶媒选择不当、药物浓度不当是静脉配置中最常见的不合理用药现象。鉴于临床药物种类繁多，新药层出不穷，临床医师用药经验不足，对药物理化性质不甚了解，缺乏必要的药学知识，很容易导致不合理用药现象的发生。而药师以PIVAS为平台，运用其专业的药学知识对医嘱进行审核，一旦发现问题，及时和临床医生沟通，进行干预，能最大限度地降低用药不合理现象甚至医疗事故发生的几率。此外药师还可以对这些不合理用药进行总结，整理和制定用药规范及注意事项，进行合理用药教育，积累审方经验。突破单向片面的审方模式，达到全面性和多学科覆盖的要求，并联系临床信息，从而达到提高医嘱审核的合理性的目的。

【参考文献】

【1】 蔡卫民、袁克俭：静脉药物配置中心实用手册[M]．北京：中国医药科技出版社，2005：8—11．

【2】 郭俊吉：顺拍腹腔注射配合化疗晚期卵巢癌2 6例.中国中医药现代远程教育2008，6（4）：353．

【3】 张宇、丁克云、包为政、马朝东、尹雪峰：神经梅毒9例临床分析.中国皮肤性病学杂志，2009，23（5）

【4】 严颖、徐兆发：顺铂肾毒性防治方法的研究进展[J].日本医学介绍，2003，24（8）：379-381．

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