静配中心差错分析与整改措施

静配中心差错分析与整改措施

潘夏文

广州医科大学附属第三医院 广东 广州 510150

摘要：目的 分析静配中心发生差错的原因并提出整改措施，保证患者临床用药安全

。方法 对静配中心的常见调配差错类型及原因进行归纳，分析发生差错的原因，总结相关经验，提出整改措施 结果 通过对 PIVAS 出现的各类差 错进行分析，分别从加强人员培训、完善制度、提高信息系统功能等方面提出了防范措施 结论 提高调配差错危害性的认识,对差错进行分析，实施整改措施，有效降低差错的发生。

关键词：差错分析；整改措施

静脉药物配置中心是根据国际标准建立的集临床药学与科研为一体的机构。是依照药物特性设计工作环境，由受过培训 的专业人员组成，依靠先进的管理理念，按照严格的操作规范 进行全静脉营养液、细胞毒性药物、抗生素及其他药物的配置。是将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用药， 集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级洁 净的操作台上进行配置。^[1] 。我院于 2006 年建立了静脉药物调配中心以来，担负着全院 25个病区的静脉输液调配任务。因此从调配输液的各个环节把关，提高输液质量，降低差错的发生率，通过对各项操作及管理制度的不断完善，取得了较好的效果。

1差错原因分析

1.1 贴签差错：这类差错原因在于习惯性思维、工作重复性大，单调枯燥的工作特点及工作注意力没有集中，从而将不同品种相同容量或相同品种不同容量的输液贴签。如0.9%氯化钠注射液100mi+丹红30mi，错贴成0.9%氯化钠注射液250ml。

1.2 摆药差错：一品两规差错，通用名类似，外观相似，听似药品。如前列地尔注射液错摆成前列地尔干乳剂、氢化可的松错摆成氢化泼尼松。

1.3 调配差错：处方中需要加入多种药品，漏加某种药品。如新生儿营养袋中漏加中长链脂肪乳，还有调配不同药品时忘记更换注射器。通常液袋中加入的药物量都是整支或整瓶，但如儿童或老年患者，某些药物的剂量就要降低，使用非整支或 整瓶剂量，在冲配时，操作人员容易疏忽而加错剂量

1.4 退药差错：同科不同患者的A、B两袋同溶媒同药品输液，应退A输液错去成B输液，导致患者缺药用。

2 整改措施：

2.1 一品两规：将所有一品两规药品列表，并在药架上做统一标识；每位药师均需熟悉，做到心中有数，调配时看药名、对规格、厂家、并参考货架号、减少差错。合理设置货架号，上架注意再次核对药名，规格，厂家，减少一品两规的差错。加强一品两规的学习，及时将新引进的一品两规品种进行拍照对比，并上传到工作群，以提高学习效率。对容易混淆的多规品种，可通过设登记卡，每日盘点以避免差错发生。

2.2 听似药品：听似、看似的药品分类，在药架上作统一标识；注意归纳易混淆药品情况，药库设置“易混淆”药品同一个药框出药房，减少混淆几率。加药时见到“听似”“看似”提示标识、应提高警惕、再次核对药品名称、规格、厂家信息。

2.3 校对药师要排除干扰、按规程操作，做到忙而不乱。严格按照四查十对的要求，核发药品。不能为提高效率而忽视工作质量，工作中避免“抢单”行为，以免忙中出错。

2.4 进一步落实贴输液标签的操作规程，强调贴标签前一定要按照“药品汇总单”摆药，然后才进一步贴签，贴签时要认真细心，发现有误必须重新全面核对，避免差错。冲配前应注重先校对再冲配，多花时间在校对上，扎实做好冲配前的有效校对，拒绝交叉调配。

2.5 办理退药时，要认真核对患者姓名、药名等信息，药品摆放回货架，需要校对药名、规格和厂家。

2.6 管理人员注意排查工作流程风险点，改善工作流程，通报年度差错情况，加强科内培训，提醒工作人员需加强工作责任心，加强业务能力的培养。

2.7 优化系统 对审方系统进行全新升级，提高审方摆药等信息化水平，减少差错发生，要利用信息系统 等手段降低每个环节发生差错的可能性。通过信息化实现审方及批次的一致性，将减少由于人为因素造成的差错。提高了医嘱审核的质量和效率。

4 总结

通过对所发生的差错进行分析和讨论，经过讨论制定出较完善的工作流程规范及工作制度，加强岗前培训和岗位再培训，学习新药的药理性，使用注意事项，配伍禁忌等，加强药物知识的学习。要求每个人严格按照操作规范进行操作，并实施整改措施，有效降低了各类差错事故的发生。提高静脉输液配置质量。

确保临床用药安全是静脉用药调配中心的首要任务。其中，减少差错是重点内容，任何差错的发生，有操作者的个人因素，也有管理体系的某些疏漏^［2］。如何在保证速度的前提下减少差错是环节质量控制的重要一环^［3］。我院通过对 PIVAS 工作中出现的差错进行分析，并采取有针对性 的防范措施，不断完善信息系统、差错防范制度与技 术上的改进，有效提高了临床用药的安全性。

参考文献

[1] 王菜云. 我院静脉药物调配中心的差错原因分析与防范措施[J].医药前沿，2015，5（16）：57-58

［2］ 常明．用药差错防范［J］.继续医学教育，2006，20( 28):44－47．

［3］ 方桃峰，傅若秋，任俊辉，等,如何防范静脉药物配置中心的排药差错［J］．中国药业，2011，20( 4) :55－56．

作者简介：潘夏文（1991-）男 汉族，本科，药师，研究方向：从事医院药学。

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