透析患者动静脉内瘘并发症的原因分析及护理进展

透析患者动静脉内瘘并发症的原因分析及护理进展

林婷 李玥 * （通讯作者） 李聪 屈燕

西南医科大学附属中医医院血液净化中心 四川 泸州 646000

动静脉内瘘是临床上血液透析患者最常见的一种可以长期安全使用的血管通路。动静脉内瘘主要包括自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘，常见部位有前臂和股部^[1]。维持性血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法，而长期良好的血管通路是影响血液透析患者死亡率的重要因素之一，因此动静脉内瘘被称作是维持性血液透析患者的生命线。本文通过对相关文献的回顾，分析了动静脉内瘘常见并发症的临床表现及原因并阐述相应的护理措施，旨在提高对动静脉内瘘的维护，进而改善终末期肾病患者的生存质量及愈后。

动静脉内瘘常见的并发症及原因

1. 血栓和狭窄

血栓和狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症，也是导致自体动静脉内瘘功能丧失的首要原因^[2]。血栓和狭窄最初主要表现为患者自觉震颤减弱及静脉端搏动减弱，医护人员听诊可发现血管杂音减弱或消失，透析时血流量不足。通常在动静脉瘘建立1月以内发生的血栓称为早期血栓，1月以上出现的称为晚期血栓^[3]。血栓和狭窄的原因主要包括：（1）全身因素：终末期肾病患者常伴有贫血、低蛋白血症，而血容量不足导致的低血压以及术后止血药的使用等引起全身高凝状态是早期血栓的常见因素；（2）血管因素：血管硬化、血栓性静脉炎以及糖尿病引起的周围血管病变等常引起血管解剖结构异常；（3）医护因素：外科手术技术不当、吻合血管扭曲或成角、穿刺针及穿刺位置的选择不当、穿刺处的血肿、拔针后压迫止血力量过大、时间过长等。

2. 感染

感染是导致血液透析患者并发症及死亡的重要原因，感染细菌以革兰氏阳性的金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性的铜绿假单胞菌为主^[4]。轻者主要表现为动静脉瘘局部皮肤的红、肿、热、痛，严重时可伴有全身症状危及患者生命。早期感染多与内瘘手术污染有关，而后期感染除患者自身因素，主要是由于穿刺部位消毒不彻底、无菌操作不规范以及患者不注意个人卫生和穿刺点防护有关。

3. 出血

出血是引起患者动静脉瘘功能丧失的主要原因之一，主要表现为穿刺点的渗血、局部的淤血及血肿。出血包括吻合口出血、穿刺点出血和假性动脉瘤出血。出血的原因除患者存在高血压、糖尿病、凝血功能异常等基础疾病以及透析过程中自主活动导致穿刺针滑脱外，主要与医护人员不恰当的医疗行为有关。

4. 动脉瘤

动脉瘤按瘤壁结构主要分为真性动脉瘤和假性动脉瘤^[5]。真性动脉瘤的瘤壁含有血管全层，而假性动脉瘤的瘤壁则是血肿机化后形成的纤维壁。动脉瘤临床上主要表现为动静脉瘘穿刺点。穿刺部位的动脉瘤主要与长期同一部位或同一区域反复穿刺引起血管重塑有关；吻合口动脉瘤主要与局部血流动力学因素有关。

动静脉内瘘常见并发症的护理

1. 血栓和狭窄

血栓和狭窄的护理主要以预防为主，早期发现，及时处理。（1）避免术前对手术静脉穿刺输液、防止术后局部加压包扎过紧及术侧肢体长期受压；严禁术后对术侧肢体进行抽血、输液及血压监测。（2）避免过早使用内瘘。动静脉内瘘的成熟取决于皮下静脉血管的充盈度、深度和血流量，过早使用内瘘可造成血管内皮损伤，增加血栓及狭窄风险。我国专家共识建议动静脉内瘘的使用最好在术后8-12周开始^[6]。手部阻力锻炼及内瘘锻炼器可提高内瘘的成熟率，缩短成熟时间^[7,8]。（3）穿刺前应充分评估内瘘情况，避免定点式、区域式穿刺，同时动脉端穿刺部位应选择离吻合口5cm以上^[9,10]。（4）拔针后避免压迫时间过长、力度过大，压迫时间最好不要超过30分钟。

2. 感染

早期感染的主要原因是动静脉瘘术中的污染，因此术中严格遵守无菌操作是防止早期感染的关键。血液透析穿刺时应注意规范的无菌操作和加强手卫生，避免穿刺部位消毒应彻底，若穿刺部位皮肤存在感染时应避开感染部位穿刺。禁止使用对患者皮肤造成过敏的消毒液、胶布或止血贴，避免患者因过敏导致瘙痒而反复搔抓。

3. 出血

穿刺部位的出血防护在于合理选择穿刺点、正确的进针及拔针方式和拔针后有效的止血方法^[11,12]。如动静脉穿刺部位间隔应在5-8cm，同一血管上的静脉与动脉穿刺至少应相隔8-15cm。穿刺进针时针尖应与皮肤呈30°-40°角，拔针应与进针时的角度保持一致，可先拔静脉针再拔动脉针。拔针后压迫点不要移位，按压方向应与血管方向一致，按压力度以刚好能止血又能扪及震颤及听到血管杂音为宜。

4. 动脉瘤

避免使用未成熟的动静脉瘘是预防动脉瘤形成的前提。其次，选择恰当的穿刺方法，如扣眼穿刺法，扣眼形成的关键在于头2个月严格实行“3同”穿刺，即同样的穿刺点、同样的角度和同样的深度^[13]。此外，积极开展品管圈活动，全面而细致的循证护理干预等可有效减少动脉瘤的发生率^[14,15]。

参考文献

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