一种基于肺保护性通气策略的ARDS机械通气治疗方法研究

一种基于肺保护性通气策略的 ARDS机械通气治疗方法研究

罗熙，吴太虎，张广

军事科学院系统工程研究院卫勤保障技术研究所，天津市 300161

摘要

急性呼吸窘迫综合征(ARDS，Acute respiratory distress syndrome)是发生在肺内的一种炎症反应，可并发重症肺炎、败血症等多种疾病。炎症会引起肺组织损伤，导致血液中的氧含量降低，产生严重的低氧血症、肺的顺应性下降、肺内分流增加和解剖死腔的增加。在临床病理方面，会导致肺泡-毛细血管屏障的严重炎性损伤、表面活性物质和肺组织的缺失。目前国际上还没有出现针对ARDS患者的特效药物，患者主要通过机械通气进行康复治疗。因此，一些国家发布了ARDS临床指南以指导医生对患者进行治疗。本文通过对各国发布的ARDS临床指南的比较，结合肺保护性通气策略，提出了一种基于肺保护性通气策略的ARDS机械通气治疗方法，进一步指导临床上对ARDS患者的治疗。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；临床指南；机械通气；

1. 背景

急性呼吸窘迫综合征的主要表现为多器官功能衰竭，是重症监护病房(ICU)中患者的主要死亡原因^[1]。2019年12月，一种新型冠状病毒（2019-nCoV）的肺炎在武汉出现。在一项针对41例患者的研究中显示，29%的患者会并发，15%的患者会最终死亡。重症患者发生ARDS，需要入住ICU并进行氧疗。患者从入院到发生ARDS之间的时间仅2天。研究表面感染2019-nCoV的患者可能发展为ARDS，有很高的可能性进入重症监护，并可能死亡^[2]。在另一项对99例患者的研究中指出17%的患者出现ARDS，其中11%患者在短时间内病情恶化，多器官衰竭死亡。此研究同样表明，2019-nCoV的感染可能导致类似与ARDS严重甚至致命的呼吸系统疾病^[3]。

2. 各国治疗ARDS患者的临床方法

2.1潮气量

我国的指南推荐采用V_T≤7 ml/kg对ARDS患者进行机械通气。各国针对ARDS患者潮气量的推荐值虽有差别，但各国潮气量的选择均约为6ml/kg，考虑到一些特殊疾病情况，临床医务人员可以根据患者实际情况把潮气量的数值设定为4-8ml/kg。

2.2平台压

各国针对平台压大小的选择是一致的，均为不大于30cmH₂O。总的来说，因为有明确的文献^[4]，确定了29 cmH₂O的阈值平台压力，超过这个阈值，医院ARDS患者死亡率增加。严格低于30cmH₂O的平台压能显著降低死亡率。

2.3 PEEP

各国指南建议可采用较高的PEEP(>12cmH₂0 )对中重度ARDS患者进行早期治疗。高PEEP可以用于改善呼吸系统顺应性或血流动力学状态不明显恶化患者的氧合。由于目前还没有论证出适用于ARDS患者PEEP设置的最佳方法，因此这些指南也均指出PEEP应进行个性化设置。

2.4 其他方法

其他方法包括高频振荡通气、肺复张、俯卧位通气以及体外膜氧合技术等，在各国的ARDS治疗指南中，一些方法并未得到公认，只是在个别国家的指南中有所提及，因此可以作为ARDS患者治疗的辅助参考配合以上方法进行治疗。

3、基于肺保护性通气策略的ARDS机械通气治疗方法

根据各国指南以及结合肺保护性通气策略，提出了一种新的通气治疗方法：患者稳定后，计算患者平台压。若平台压不大于30cmH₂O，则在满足平台压不大于30cmH₂O的前提下，根据滴定法调整PEEP与FiO2，尽可能使患者观测值SpO₂达到95%。

若在初始状态患者平台压大于30cmH₂O, 调整潮气量，下限为4mL/kg。若患者状态稳定后平台压仍大于30cmH₂O，则调整潮气量至4mL/kg。待患者稳定后，再次通过通气调节执行子系统根据滴定法上调或下调PEEP与FiO₂，以保证平台压不大于30cmH₂O。

若在上述操作后，不能同时满足“患者平台压不大于30cmH₂O”和“患者SPO₂大于88%”，则发出警报，提示医护人员考虑增加FiO₂至大于50%或接入体外装置或采用其它治疗策略。

若在上述操作后，能够同时满足“患者平台压不大于30cmH₂O”和“患者SPO₂大于88%”，则认为当前呼吸机参数为最优参数，并以该参数在一定时间内持续对患者进行机械通气。

若以最优参数进行一段时间的机械通气后，患者顺应性大于等于30ml/cmH₂O，呼吸频率小于等于25 d/min，吸入氧浓度小于等于40%，则发出提醒，提示该患者可以撤机。

4、结论

临床实践指南中的建议不应该限制管理或强迫临床医生严格遵循指南中的建议，本文提出的方法为临床判断留下空间，临床医生应该为ARDS患者制定个性化的决策并且要谨慎考虑这些指南中有条件的建议。此方法能否应用于临床还需进一步验证。

参考文献

[1] Mayr V D, Dünser M W, Greil V, et al. Causes of death and determinants of outcome in critically ill patients[J]. CRIT CARE,10(6):R154.

[2] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. LANCET, 2020.

[3] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. The Lancet, 2020.

[4] Villar J, Martín-Rodríguez C, Domínguez-Berrot A M, et al. A Quantile Analysis of Plateau and Driving Pressures[J]. CRIT CARE MED, 2017,45(5):843-850.

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