肝内胆管结石的治疗小知识

肝内胆管结石的治疗小知识

毛德君

资阳市雁江区祥符镇中心卫生院（四川 资阳 641300）

胆管结石是临床常见的疾病。胆管结石可以导致胆管梗阻、管壁受损引发感染等加重结石程度，使疾病经久不愈。

疾病病因。肝内胆管结石的发生与胆管病变等因素有关。肝内胆管结石主要由脱落的上皮细胞、寄生虫、胆管分泌物等组成。

临床表现。肝内胆管结石造成的因素很多，不同病因、不同的病理其引起的其临床症状、也是不相同的。早期结石较少一般不引起明显的症状，随着疾病的发展，结石可遍及管道内外，到最后结石遍及整个胆道系统此时可引发严重的并发症如肝萎缩、肝脓肿等等。中后期一般可表现为上腹部的疼痛，呈持续性胀痛或胆绞痛，寒战、发热症状非常的明显。患侧肝脏区域常出现不适感，疼痛，疼痛可累及背部、肩部。急性期出现化脓性胆管炎。

肝内胆管结石的危害。可以造成急性化脓性胆囊炎。如果肝内胆结石没有得到有效的控制就可能引起急性化脓性胆囊炎，导致患者出现休克、出血等症状，还可能引起肾脏、肺等重要脏器的损害；还可能引起支气管瘘，如反复出现的急性梗阻性胆管炎就可能引起支气管瘘，患者表现为咳嗽和脓痰；肝胆管狭窄，结石导致发炎，发炎的反复修复，可导致胆管纤维性狭窄，患者出现发热、腹痛等症状。

肝内胆管结石的治疗（外科治疗）

（1）胆管切开胆道探查术+术中纤维胆道镜取石+T 管引流或一期缝合。胆总管切开探查取石术是治疗肝内胆管结石的基本治疗方法。随着科学技术的不断发展，医疗技术的不断更新，外科治疗已经进入到微创时代，微创外科的优点在于对患者的创伤小、出血量少、恢复快、住院时间短、医疗费用少等等。腹腔镜手术是腹部微创手术的代表手术，可以广泛运用于肝胆手术。而胆总管切开探查取石术就是在腹腔镜配合下完成的·，成功率高、效果好。手术中还可以配合使用纤维胆道镜对二级、三级胆管进行取石。纤维胆道镜可以对胆管内结石的数目、大小、部位等清楚判断，还能对胆道是否发生梗阻、狭窄进行鉴别。对于胆总管切口的处理常有T管引流或一期缝合两种方式。T管引流的主要优点为降低胆道内压力、减少胆道狭窄所致的并发症、感染还能为反复取石提供路径，缺点是常期携带T管的患者，生活不便同时并发症的出现可达到15%如T管移位、拔管后胆道泄漏等等。一期缝合适用于胆管炎症较轻、无胆道狭窄、手术使结石取尽无其他胆道疾病等，缺点为可能导致胆管的泄漏、胆管狭窄。

（2）精准肝切除术。20世纪50年代，黄志强院士对患者进行肝脏左叶切除和肝脏右叶切除使得两例肝内胆道结石患者治愈，这标志着我国以切除肝脏为手段治疗肝内胆管结石的开端。随着基础医学的不断发展，对肝脏的切除也提出了更高的要求，根据这一要求董家鸿院士提出来精准肝切除术的理念。这一理念的出现要求手术时对不规则肝切除转变为解剖性切除和精准切除。精准肝切除的目标是帮助患者取得最佳的预后效果，强调解剖性切除，在切除病灶部位的同时最大面积的保留肝区似的出血几率和损伤几率将至最低，最大程度的保留正常肝区，保护肝功能的正常。其实精准肝切除并不是特指一种手术方式而是要求手术者在高要求、高效率下运用现代化医疗设备进行手术治疗的过程。

（3）肝门部胆管重建。没有得到充分纠正的胆管狭窄以及结石残留存在是外科手术治疗肝内胆管结石失败的主要因素。因此对胆管狭窄伴结石，尤其是胆门部狭窄的情况需要先进行肝门部胆管修复重建，使狭窄修正、引流畅通。

（4）经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术。肝内胆管结石的特点在于结石反复发作率高，多次手术往往给患者心理造成巨大压力同时也给家庭带来极大的经济负担，长期的治疗可降低患者的依从性。经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术不仅仅是一种诊断方式也是一种治疗方式，可以大大降低结石的复发，并可结合多种碎石术或其他手段联合治疗肝内胆管 结石。

（5）肝脏移植。肝内胆管结石往往发病隐晦，临床症状多不明显因此很难发现，后期的治理时间较长。反复出现结石的胆管容易出现梗阻、感染、狭窄等并发症，严重时可导致肝脏的生理功能被破坏，超微结构被破坏而出现肝实质化的病变最终导致肝脏功能丧失甚至导致肝脏衰竭。对于弥漫型肝内胆管结石伴终末期肝病的患者可以进行肝移植。但是目前对于筛选适合病例进行肝移植相关方案还需建立。同时肝源的匮乏、治疗费用高、手术难度高、手术期间危险系数高等因素均大大限制了这一治疗方案的实施。因此也在某种程度上反映了肝内导管结石早期治疗的重要性。