死亡病例讨论在医疗质量管理中的实践与思考

死亡病例讨论在医疗质量管理中的实践与思考

王海① 赵娜① * 段礼鹏①

保定市第二中心医院 072750

摘要 如何落实死亡病例讨论制度无论从管理方面还是具体内容上均存在较多的问题，我院经过不断实践，提出了对死亡患者施行分类管理、完善多学科联合会诊制度、充分利用管理工具、将质控环节前移、纳入质控考核体系等方法予以应对，在深化死亡病例管理的同时，取得了提高病案书写质量和减少医疗纠纷的效果。在此基础上，我院计划将死亡病例讨论同疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）数据相结合，加强对低风险组患者的医疗安全监管，提高高风险组患者的诊治能力，并以死亡病例讨论的管理为抓手，与病历管理制度、疑难病例讨论制度等核心制度有效结合，提高医疗质量，确保患者安全。

关键词 死亡病例讨论；信息化；质量管理¹

Practice and Reflection of Death Cases Discussion in Medical Quality Management WANG Hai,ZHAO Na,DUAN LiPeng.Department of Medical Affairs, Baoding Second Central Hospital, Hebei ,072750, China

Corresponding author: ZHAO Na,Email:zhao1na@163.com

Abstract There are many problems in how to implement the system of death cases discussion in terms of management and specific content. Through continuous practices, we have put forward such methods as classified management of dead patients, improvement of multi-disciplinary consulting system, full use of management tools, moving forward the quality control link and incorporating it into the quality control assessment system to deal with them. At the same time, we have deepened the management of death cases. It has achieved the effect of improving the quality of medical records writing and reducing medical disputes. On this basis, we plan to combine the discussion of death cases with the data of diagnosis related groups (DRGs), strengthen the supervision of medical safety in low-risk group, improve the diagnosis and treatment ability of high-risk group, and effectively combined with the core systems of medical records management and difficult cases discussion so on, with the management of death cases discussion as the starting point. To improve medical quality and ensure patient safety.

Key words death cases discussion；informatization；quality control

2018年国家卫生健康委员会发布了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，要求各医疗机构根据要点完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程，加强培训，确保得到有效落实。其中，死亡病例讨论制度作为十八项核心制度之一，在许多医院一直未得到应有的重视和有效落实，而我院自2016年开始对死亡病例的管理模式进行了摸索和创新，取得了一些经验并开拓了思路。

1 死亡病例讨论的介绍

死亡病例讨论，指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的过程。通过死亡病例讨论，可以回顾性的总结医疗经验，前瞻性的提出诊治方案，促使广大医务人员进行知识储备和更新，是提高人员素质、改进医疗服务质量的重要保障

^［1］。

2 资料与方法

数据来源于2016年1月-2019年12月医院的医疗质量质控数据平台，内容涵盖以下方面：（1）住院患者死亡病例数量、对临床科室进行死亡病例讨论的查检情况（包括死亡病例讨论完成率<已讨论病例数/死亡病例数>和合格率<讨论合格病例数/已讨论病例数>两个指标）；（2）归档病历抽检份数、甲级病历份数、乙丙级病历份数；（3）发生医疗纠纷例数、死亡病例引起的医疗纠纷例数、非死亡病例引起的医疗纠纷例数。拟通过分析死亡病例质量管理相关数据，观察加强死亡病例的管理是否会对病案书写质量的提高和医疗纠纷的降低产生影响^［2］。

3 统计学方法

研究结果采用SPSS16.0软件进行处理分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

4 结果

2016-2019这四年，我院不断深化对死亡病例的管理，无论是在形式方面还是在内涵方面均取得了明显的进步，同时对病案书写质量的提高和医疗纠纷的降低起到了积极的推动作用。

4.1 死亡病例讨论质控情况

2016年全院有142例死亡病例，其中89例在规定时间内及时完成了死亡病例讨论，完成率为62.68%，讨论合格48例，合格率仅为53.93%。经过三年时间的整改，质控情况持续改善，除外全年就诊人数大幅增长、积极开展高难度诊疗技术等因素，2019年全院有141例死亡病例，其中139例在规定时间内及时完成了死亡病例讨论，完成率上升至98.58%，讨论合格117例，合格率达到84.17%。对比2016-2019年的质控情况，P＜0.05，三年的完成率及合格率的差异均有统计学意义（见表1）。

表1 2016-2019年死亡病例讨论质控情况

4.2 病案书写质量

通过重点监控死亡病例的书写，病案书写的整体质量也得到了明显的改善。我院病案质量管理委员会2016年共抽检归档病历1785份，其中甲级病历1686份，甲级病历率为94.45%，2017-2019三年持续提升，甲级病历率分别达到了96.11%、97.79%和98.74%。对比2016-2019年的病案书写质量情况，P＜0.05，三年的甲级病历率的差异有统计学意义（见表2）。

表2 2016-2019年病案书写质量情况

4.3 医疗纠纷情况

经统计，2016年我院共发生医疗纠纷29例，其中死亡病例引起的医疗纠纷10例，非死亡病例引起的医疗纠纷19例。通过加强死亡病例讨论的管理，医疗纠纷发生的整体数量，尤其是死亡病例引起的医疗纠纷数量明显下降，2019年我院发生医疗纠纷21例，其中死亡病例引起的医疗纠纷为3例。对比2016-2019年的医疗纠纷发生情况，死亡病例引起医疗纠纷的占比，P＞0.05，差异无统计学意义（见表3），但从死亡病例引起纠纷的例数逐年减少可以看出，死亡病例引起医疗纠纷的趋势在逐渐下降。

表3 2016-2019年医疗纠纷情况

综上所述，通过强化死亡病例的管理，一方面提高了医护人员的风险意识和病案书写水平，另一方面端正了参与者的态度，明确了责任，并使之通过讨论汲取经验教训，开阔视野，不断提升医疗服务能力^［3］。

5 讨论

5.1 目前，在实际工作中，如何有效落实死亡病例讨论制度，存在较多的问题。（1）院科两级运行过程中，可能存在如科室讨论流于形式、医患关系紧张不能如实讨论、患者病情变化快辅助检查支持不足、涉及多个学科科室单独讨论难以找出真因、职能部门督导力度不足、门诊猝死患者未有效关注^［4］等。（2）医疗质量管理控制时，可能存在：①未及时进行讨论；②讨论形式不规范，包括参加讨论人员未按职称由低到高顺序发言、护理人员未参加、主持人资质未达到副高及以上职称、记录人和主持人未及时签字等；③讨论内涵问题，如主管医师汇报病历未总结病例特点及说明讨论目的，其他参加讨论人员发言未围绕讨论目的（重点环节）进行讨论或未结合当前最新理论、指南或外出学习经验提出有意义的分析、意见，主持人发言未结合专业发展前沿对讨论内容进行分析、判定和总结并对今后的诊疗工作提出具体的建议和要求等。

5.2 多种方式寻求解决办法，从数量要求向内涵提升转变。（1）统一死亡病例讨论记录的格式，筛选出优秀的讨论记录，作为模板，供全院临床科室借鉴。（2）对死亡患者施行分类管理。通过办公信息管理系统进行筛选，将肿瘤晚期临终关怀或急诊入院只进行心肺复苏等简单救治即死亡的病例作为普通病例处理，而经过转科、转院、手术、多学科联合会诊的死亡病例则予以重点关注，组织医疗质量与安全管理委员会的专家参与到讨论中来，查漏补缺。（3）完善多学科联合会诊制度，优化死亡病例的联合会诊程序，实现了会诊过程全信息化，保障了联合会诊的及时性和流畅性^［5］。（4）将质控或重点关注的环节前移，既关注已死亡病例，又关注可能死亡或即将死亡的患者。重点对普通病房转入重症医学科尤其是手术后转入的患者，筛选出危重程度评分高、病情重、预期死亡率高的病例进行监测，一方面组织专家对该病例的诊疗方案及病案书写质量进行监控，另一方面对诊疗过程中的突发情况及时引导、干预，尽最大努力降低住院患者死亡率。（5）加强培训，引导医务人员充分利用管理工具（如PDCA循环、品管圈、现场管理、追踪方法学、根因性分析等^［6］）发现和解决问题，提高安全意识，保障患者安全。（6）加强门诊猝死患者病例讨论的管理，规定如发现门诊患者猝死，首诊医师需在24小时内电话通知门诊部，门诊部会同医务科组织相关科室进行多学科联合会诊或病例讨论，还原患者就诊或候诊的经过，查找抢救过程及门诊管理中存在的问题。（7）职能科室根据日常工作中发现的问题，制作《死亡病例讨论查检表》，形成死亡病例讨论完成率（已讨论病例数/死亡病例数）和合格率（讨论合格病例数/已讨论病例数）两个指标，分别考核死亡病例讨论的及时完成情况以及形式和内涵是否达到了讨论的要求和目的，并纳入到科室质量管理小组的考核之中，从而达到院科两级同步质控的目的^［7］。

5.3 进一步深挖质量内涵，以问题为导向构建医疗质控网络。（1）通过DRGs分级，发挥指向性作用。2018年，河北省卫健委医疗评价指导中心发布了河北省三级综合医院医疗服务运营数据评价报告，通过DRG（MS-DRG（33v）工具从地域、医院及临床专业病种三个维度，进行了DRG覆盖率、病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率等指标分析。其中，我院的低风险组死亡率较高，2017年为0.16%，一方面考虑与病案首页填写正确率有关，另一方面也提示我们在住院服务的安全和质量上可能存在问题，因此下一步我院计划将死亡病例讨论同疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）数据相结合，加强对低风险组患者的医疗安全监管，提高高风险组患者的诊治能力，确保患者安全^［8］。（2）在国家卫健委发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》之前，核心制度的内容有多个版本，广大医务人员对核心制度的认识比较模糊，职能科室在管理上也无法准确定位。自要点发布之后，根据通知要求，我院对医疗质量与安全和病案质量管理委员会进行了改组，进一步明确了核心制度的查检分工，病案质量管理方面以危重患者、重大手术、出现严重并发症、死亡病例这四类患者作为管理的重点，医疗质量与安全管理则分为危重患者访视、手术管理、核心制度管理、特殊病历点评、综合管理等组别，两个委员会的分工既有不同又有交叉，这就需要双方密切配合，互通有无。而质控办/医务科作为“信息交流器”会将发现的问题向相关临床科室的质量管理小组反馈，督促其及时修补运行管理中的缺陷或漏洞。由此可见，以死亡病例讨论制度的管理为抓手，将病历管理制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度等核心制度有效结合

^［9］，既抓住了医疗质量管理的重点，又将科室日常质控的要点进行了有机的串联，理清了思路，从而减轻了医院的行政管理负担。

参 考 文 献

［1］芦希艳,庞晓雯. 质控专家参加死亡病例讨论对死亡病案质控的意义［J］．健康必读,2019,12：286．

［2］李立芹,岳学敏,张宏亮,等.147份死亡病案质量调查分析［J］．中国病案,2017,18(11):9-11.

［3］黄鹂,庞成,周炯,等.某三甲医院低风险死亡病例管理效果分析［J］．中国医院管理,2018,38（7）：37-41．

［4］李保明,王婷,宋新海,等.104例住院死亡病例临床分析［J］．临床医学进展,2019,9(11):1296-1299．

［5］马原,李洋,王亮,等.某三甲医院多学科协作会诊模式运行分析［J］．中国医院管理,2018,38（9）：46-48．

［6］吴敏,崔志洁,胡洪亮,等.组合质量管理工具构建医院质量体系的实践与思考［J］．中国医院管理,2018,38（11）：70-71．

［7］尹绍尤,王馨,张晨,等.医院科级质量管理体系设计与实践［J］．中华医院管理杂志,2018,34（1）：48-51．

［8］张文欣,储敏,梁海航．基于DRGs数据的死亡病例分析［J］．现代医院,2018,18（11）：1572-1578．

［9］周军,刘劲红,陈黎．强化死亡病历质控 提高病历质量［J］．中国卫生质量管理,2011,18（3）：48-50．

1①保定市第二中心医院医务科，河北省，保定市，072750

*通信作者：赵娜，Email:zhao1na@163.com