北京市丰台中西医结合医院放射科 北京 100072
【摘要】目的 探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的CT表现及转归特点。方法 回顾性分析我院收治的14例COVID-19患者的临床及影像资料，对不同阶段CT征象进行统计和分析。结果 14例COVID-19患者首次胸部CT均发现病灶：以双肺胸膜下多发磨玻璃影为主，常伴实变、增粗血管影、细网格影及条索影；其中“白肺”1例，胸腔积液2例。复查CT：8例病灶逐渐吸收；1例病灶先实变缩小，边缘变平直，再次复查吸收变淡；2例原病灶吸收的同时其他位置出现新病灶，分布及密度特点与原病灶相近，其中有1例新发病灶从肺外周向中央扩散，随访发现新老病灶同时吸收。空气支气管征、纤维条索和胸膜下线常见，少数可出现叶间裂增厚或胸腔积液；无肺门或纵隔淋巴结肿大。结论 COVID-19的肺部影像转归形式多样，如炎性反应滞后、严重者可出现“白肺”、病程较短者可由早期直接进入消散期。CT诊断的作用在于早期病变的检出、动态演变的观察、疾病程度及预后的评估。
【Abstract】Objective To investigate the CT features and outcome of COVID-19 (COVID-19).Methods The clinical and imaging data of 14 COVID-19 patients admitted to our hospital were retrospectively analyzed, and the CT signs at different stages were counted and analyzed.Results In all the 14 COVID-19 patients, the lesions were found on the first chest CT: multiple ground-glass shadows under the pleura of both lungs were predominant, often accompanied by consolidation, thickened vascular shadows, fine mesh shadows and cable shadows.There were 1 case of "white lung" and 2 cases of pleural effusion.CT reexamination: 8 cases of lesions gradually absorbed;In one case, the lesion shrunk first, the edge became straight, and the absorption became weak after reexamination.In 2 cases, new lesions appeared in other locations at the same time of the absorption of the original lesion, and the distribution and density characteristics were similar to those of the original lesion. Among them, 1 case of the new lesion spread from the periphery of the lung to the center, and the simultaneous absorption of the old and new lesions was found in the follow-up.Air bronchi, fiber cords, and pleural effusion were common, with few cases of interlobar fissure thickening or pleural effusion.No hilar or mediastinal lymph node enlargement.Conclusion The pulmonary imaging of COVID-19 changes rapidly and has various forms of prognosis, such as delayed inflammatory response, "white lung" in severe cases, and direct dissipation from early stage in patients with short course of disease.The role of CT diagnosis lies in the detection of early lesions, the observation of dynamic evolution, the degree of disease and prognosis assessment.
【Key words】Corona Virus Disease 2019；Tomography；X-ray computed
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，简称COVID-19），为新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，简称SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道传染病，2019年12月COVID-19在中国湖北省武汉市爆发，疫情迅速蔓延至全国和境外。我国国家卫健委印发的每一版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的诊断标准都包括胸部CT，并在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》的解除隔离和出院标准中新增肺部影像学，可见胸部CT对于该病的诊断具有重要意义，是判断临床分型和监测病情的主要检查项目之一。目前，对COVID-19肺部影像学表现的报道较多，但针对其转归特点的病理机制分析报道相对较少，因此本研究通过回顾性分析我院14例确诊的COVID-19患者的临床资料及影像资料，探讨COVID-19胸部CT表现及转归特点，旨在从病理机制层面提高对COVID-19的诊断能力，为临床诊疗提供参考依据。
1 资料与方法
一般资料 本研究对我院2020年1月30日至2月10日收治的14例COVID-19患者进行回顾性分析，14例均符合国家卫健委颁发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的诊断标准，并经区CDC筛除确认，一般资料如表1。
表1 14例COVID-19患者一般资料
一般资料 | 病例数（例） | 比例 |
性别 | | |
男 | 7 | 50%（7/14） |
女 | 7 | 50%（7/14） |
年龄27～74岁，平均50.4±14.4岁 | | |
40岁及以上 | 10 | 71.4%（10/14） |
基础疾病 | | |
高血压（其中1人同时伴有糖尿病） | 3 | 21.4%（3/14） |
临床症状（病程0～13天不等，平均3.4±3.3 天） | | |
发热（平均38.0±0.53 ℃） | 12 | 71.4%（10/14） |
低热 | 7 | 50%（7/14） |
中度发热 | 5 | 35.7%（5/14） |
无临床症状 | 1 | 7.1%（1/14） |
呼吸道症状（以咳嗽为主，1例伴有憋气） | 6 | 42.9%（6/14） |
神经系统症状（头晕、头痛、乏力） | 4 | 28.6%（4/14） |
消化道症状（呕吐、腹泻） | 2 | 14.3%（2/14） |
实验室检查 | | |
外周白细胞总数减低（平均3.5×109/L） | 4 | 28.6%（4/14） |
淋巴细胞计数减少（平均0.85×109/L） | 6 | 42.9%（6/14） |
中性粒细胞升高（平均75.5%） | 5 | 35.7%（5/14） |
C反应蛋白升高（平均22.0 mg/L） | 3 | 21.4%（3/14） |
有明确流行病学史 | 10 | 71.4%（10/14） |
2周内去过武汉 | 2 | 14.3%（2/14） |
2周内去过湖北省武汉市周边地区 | 3 | 21.4%（3/14） |
2周内与COVID-19患者有接触史 | 3 | 21.4%（3/14） |
聚集性发病 | 2 | 14.3%（2/14） |
其中9例有临床症状，潜伏期4~18天，平均10.8±3.5天 | ||
检查方法 使用Philips 64排螺旋CT，扫描范围自胸廓入口至膈顶，扫描参数120 Kv，自动管电流，层厚5 mm，重建出1.5 mm薄层。
1.3 图像分析 由2名高年资医师共同阅片，观察指标包括病灶数目、分布、累及肺叶、密度、边界、形态及其他征象，复查CT与前片对比。
2 结果
2.1 首次CT图像分析
14例患者首次CT检查距离发病2~18天，平均7.4±3.5天，CT征象见表2。
表2 14例COVID-19患者首次CT征象
影像特征 | 病例数（例） | 比例 |
病灶数目及分布 | | |
单发 | 1 | 7.1%（1/14） |
双肺多发 | 13 | 92.9%（13/14） |
外周胸膜下分布 | 14 | 100%（14/14） |
肺外周及中心同时累及 | 1 | 7.1%（1/14） |
累及肺叶 | | |
右肺上叶 | 9 | 64.3%（9/14） |
左肺上叶 | 12 | 85.7%（12/14） |
右肺中叶 | 10 | 71.4%（10/14） |
右肺下叶 | 13 | 92.9%（13/14） |
左肺下叶 | 10 | 71.4%（10/14） |
累及全肺叶 | 7 | 50%（7/14） |
密度 | | |
磨玻璃影 | 14 | 100%（14/14） |
伴实变影 | 9 | 64.3%（9/14） |
伴细网格影 | 10 | 71.4%（10/14） |
伴增粗血管影 | 9 | 64.3%（9/14） |
边界及形态 | | |
模糊 | 6 | 42.9%（6/14） |
清楚 | 11 | 78.6%（11/14） |
边缘平直或收缩 | 10 | 71.4%（10/14） |
病灶长轴与胸膜平行 | 8 | 57.1%（8/14） |
纤维条索影 | 3 | 21.4%（3/14） |
其他征象 | | |
空气支气管征 | 6 | 42.9%（6/14） |
晕征 | 4 | 28.6%（4/14） |
胸腔积液 | 2 | 14.3%（2/14） |
肺门及纵隔淋巴结肿大 | 0 | 0 |
2.2 复查CT图像分析
14例患者首次CT发现病变后，均进行以中西医结合的方式进行抗病毒及对症治疗，1例重症期表现为“白肺”的患者转诊至上级医院，未进行CT复查，余13例均进行1~4次CT复查，间隔为4~7天，CT转归征象见表3。
表3 13例COVID-19患者复查CT转归征象
影像特征 | 新增病例数（例） | 比例 |
病灶由单发变为双肺多发 | 1 | 7.7%（1/13） |
病灶范围逐渐缩小 | | |
密度逐渐减低 | | |
其他位置未见新发病灶 | 8 | 61.5%（8/13） |
其他位置出现新病灶，分布及密度特点与老病灶相似 | 2 | 15.4%（2/13） |
新发病灶呈现从肺外周向中央扩散的态势 | 1 | 7.7%（1/13） |
密度先增高后减低，边缘平直，其他位置未见新发病灶 | 1 | 7.7%（1/13） |
遗留条索或胸膜下线 | 9 | 69.2%（9/13） |
叶间裂增厚 | 1 | 7.7%（1/13） |
胸腔少量积液 | 2 | 15.4%（2/13） |
COVID-19患者各阶段胸部CT表现：图1 女，62岁，潜伏期4天。a）发病第5天首次CT见双肺外周多发磨玻璃影，右肺下叶病灶边缘略平直，内见增粗血管影（粗箭）、细小网格影（细箭）；b）3天后复查病灶增多，有病灶从肺外周沿支气管血管束向中央推进，原病灶范围略缩小，新发病灶密度与右肺下叶原病灶相近；c）6天后复查新老病灶同时吸收，遗留粗大条索（箭头）。 图2 男，35岁，潜伏期10天。a、b）发病后第6天首次CT见双肺多发病灶，右肺中叶实变影内见空气支气管征（箭头），气道通畅；c）7天后复查病灶吸收明显，右肺下叶遗留条索且长轴与胸膜平行（箭头）。图3 男，74岁，无流行病学史，发病第7天气短胸闷较前加重，临床诊断重症型COVID-19合并细菌感染，CT呈“白肺”，胸腔少量积液（白箭）。
3 讨论
3.1 COVID-19患者临床表现及发病特点 本研究14例COVID-19患者临床症状以发热和呼吸道症状为主，发病早期白细胞总数正常或减低，6例淋巴细胞计数减少，可能与SARS-CoV-2感染淋巴细胞或SARS-CoV-2的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关，m淋巴细胞减少是COVID-19患者的常见特征，也可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素(1)。5例中性粒细胞升高，3例C反应蛋白轻度升高，与陈蕾(2)等报道的一致，可能与合并细菌感染有关。COVID-19患者临床发病具有潜伏期长、隐蔽性强的特点，人群普遍易感，且中老年人、伴有基础疾病患者具有更高的感染风险。
3.2 COVID-19患者CT表现的病理机制
3.2.1 分布：本组病例以右肺下叶受累多见，可能与右肺下叶主支气管发育相对较短、走行陡直有关。14例病灶均以肺外周分布为主，是由于病毒进入肺先侵犯呼吸性细支气管上皮，主要损伤深部气道和肺泡(3)，波及肺间质和肺泡引起炎症(4)，而终末细支气管以胸膜下、肺外周分布尤著，所以病变易发生在肺外周胸膜下。由于气道-肺泡的免疫防御机制和肺的淋巴回流特点，病变可沿着胸膜下向周围扩散或者沿着间质向中心扩散，与SARS、MERS表现一致，提示此类肺炎倾向于机化性肺炎的表现模式(5)。
3.2.2 密度：COVID-19的病理特征与SARS和MERS冠状病毒感染相似(6)，病理基础是弥漫性肺泡损伤，渗出期以间质炎症为主，肺泡内渗出和水肿并不明显，CT表现为磨玻璃影，当肺泡内聚集大量渗出液及肺泡表面透明膜形成掩盖了肺间质，CT表现为肺实变。在发病后的一周后或更长时间进入增生期，肺泡腔内的炎性渗出可以完全吸收，肺泡间隔内浸润的成纤维细胞和肺泡腔内吞噬细胞内的坏死组织碎片如果不能完全吸收，就会被纤维组织取代，遗留纤维条索，渗出期与增生期是一个连续的过程，两个病理改变可同时存在，两者没有明显的分界，所以影像上磨玻璃影、实变影、条索影可共存。当次级肺小叶内间质受侵，CT表现为磨玻璃影内的细小网格影。亚实性病灶内的增粗血管影可能为血管周围间质水肿(7)。
3.2.3 边缘形态：病灶边缘平直或收缩以及纤维条索，说明处于弥漫肺泡损伤的增生期，或渗出期与增生期同时存在，本组病例中10例首次CT有此征象，说明COVID-19早期与进展期无m明显界限，吸收与修复同时存在，趋于良性转归。8例病灶长轴与胸膜平行，是由于次级肺小叶周围间质受侵，病变向周围扩散受胸膜阻挡，只能贴近胸膜向两侧小叶周围间质蔓延，与胸膜下病灶的密度叠加所形成的影像，吸收后可遗留胸膜下线影。
3.2.4 其他征象：本研究14例COVID-19患者的首次胸部CT中包括空气支气管征6例，是由于病毒病原较少侵犯支气管，虽肺泡萎陷造成了换气功能障碍，但通气功能尚正常，气道通畅；4例见晕征，为肺实变周围肺泡内的渗出影；本研究中少数患者出现胸腔积液，可能为间质病变累及胸膜引起的胸膜炎或反应性炎症渗出，需要与细菌感染等疾病鉴别；本组病例未见淋巴回流至肺门及纵隔引起的淋巴结肿大，笔者认为可能因样本量小，淋巴受累情况不能充分体现，还需要后期扩大样本量进行分析。
3.3 COVID-19CT转归特点
3.3.1 早期病灶分布在外周胸膜下，以肺下叶为著，单发或双肺多发磨玻璃影，部分病灶长轴与胸膜平行。
3.3.2 进展期表现为病灶范围扩大，可以从肺外周沿支气管血管束向肺中央扩散，新发病灶密度与原病灶相近，磨玻璃影与实变影可共存，说明部分病灶炎性反应滞后；当病变范围增大、密度增高的时候，考虑病灶机化或者合并其他病原菌感染，需要结合实验室检查进一步分析。
3.3.3 重症期是病变急剧进展的一个时期，可能与年龄、原有疾病、治疗效果或合并其他病原菌感染有关，表现为大范围肺组织密度增高实变，可呈“白肺”。
3.3.4 进入消散期提示病变好转：①病灶范围减小、密度减淡，直至完全吸收或遗留少许条索；②病灶缩小伴实变，边缘平直或收缩，出现纤维化。病变开始吸收好转的时间因人而异, 无明显特异性，部分病例病程较短，影像可由早期直接进入消散期。
本研究14例COVID-19患者首次CT表现多以消散期或进展期为主，早期影像特点不典型。CT转归形式多样，需要短期内复查明确进展方向，4~7天复查可明确病变范围，7~14天复查有助于评价治疗情况及评估预后。
综上所述，胸部CT是反映COVID-19动态变化的主要检查方法，具有简单、敏感、快速等优势，三维重建技术可直观显示病变，通过了解病理机制去掌握CT转归的特点，有助于临床诊断分型及治疗，并降低疾病发展为重症或危重症的风险。
参考文献
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