家庭医生团队对乡村居民ASCVD疾病人群个体化管理模式探索

家庭医生团队对乡村居民 ASCVD疾病人群个体化管理模式探索

倪玲丽

青村社区卫生服务中心 上海 奉贤区 201414

【摘要】目的 探索家医团队对乡村居民动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）人群采取个体化管理模式效果。方法 选取某乡村中50例ASCVD患者为研究对象，均由家医团队进行个体化管理，对比干预前后生化指标、饮食习惯、生活习惯、危险因素知晓率。结果 干预后，患者舒张压、收缩压及血糖低于干预前，对比有差异，P＜0.05；且患者知晓率在干预后要显著高于干预前，对比有差异，P＜0.05。结论 家医团队对ASCVD疾病人群个体化管理模式的应用，能够显著提高患者对疾病相关知识知晓率，值得应用。

【关键词】家庭医生服务团队；个体化干预； ASCVD疾病；效果

ASCVD疾病是中国居民首位死亡原因，且发病率及死亡率逐年上升，已成为中国重大公共卫生事件。而在疾病早期减少和控制危险因素是降低 ASCVD事件成本-效益最佳的方式。[1]而众所周知，动脉粥样硬化性心血管病的危险因素包括了高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、静坐生活方式、不良饮食习惯等。其中多个危险因素可防可控，对于ASCVD的治疗应强基层、重预防、规范院外长期管理，是改变诊疗现状、改善患者预后的重要环节。^[2]依托家庭医生服务制团队，开展全程个体化健康管理模式有助于改善乡村居民心血管病发生率、死亡率，故此提出由家庭医生服务制团队对ASCVD人群进行个体化管理模式探讨。本文通过50例动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）患者进行研究，现将内容报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入某乡村中50例ASCVD患者作为研究对象，其中男女患者各26、24例，ASCVD合并高血压与糖尿病患者各32、18例，年龄45-75岁，平均年龄（61.12±6.12）岁，病程3-5年，平均（4.13±0.13）年。所有患者均自愿参加此次研究，并签署知情同意书。

1.2方法

家庭医生团队由一名全科医生及1名护士、2名乡村医生组成，将其学历、能力、资历形成医疗护理模式，并根据患者病情，定制个人日常护理及医护人员工作内容，具体内容包括：（1）饮食指导：家医团队定期开展健康讲座，宣教患者日常摄入热量需与自身所消耗能量成正比，日常饮食中，减少蛋白质与脂肪摄入，于每次进餐时严格把控肉类食物。尽量进食膳食纤维丰富或植物蛋白较好的豆类及粗粮，禁止食用过甜或过咸、辛辣刺激的食物。（2）生活干预：宣教患者可在日常生活当中，进行适宜的运动量或体力劳动，按照循序渐进方式进行锻炼。同时指导患者需要养成良好的生活习惯，饮食要有规律，保持积极向上且乐观心态，每日睡眠时间要足够充足，注意劳逸结合。对于既往抽烟或喝酒患者，进行相应干预措施，予以戒烟限酒。（3）药物干预：1.通过家医团队定期为患者进行检查，告知其药物如何服用及服用药物期间所需要注意事项，指导患者正确用药，避免出现患者用药错误或发生药物不良反应等事件。2.对于出血风险小的人群予以阿司匹林肠溶片进行一级预防（4）疾病知识宣传：通过讲座、手册及宣传栏等宣传方式，将ASCVD疾病知识详细告知于每位患者及家属，引起其重视。

1.3观察指标

对比50例ASCVD患者干预前后血糖及血压、生活习惯危险因素知晓率进行比较。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用百分比表示，χ²检验，计量资料用（ ±s）表示，t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组干预前后血压及血糖数值对比

干预后，患者舒张压、收缩压及血糖低于干预前，对比有差异，P＜0.05。见表1。

表1两组干预前后血压及血糖数值对比（±s）

2.2患者干预前后对饮食及生活习惯危险因素知晓率

干预前，患者饮食及生活习惯危险因素知晓者有为23例，其知晓率为（46.00％），干预后知晓者有38例，知晓率为（76.00％），X²＝18.916，P<0.05，对比有差异。

3讨论

随着我国经济不断发展，社会老龄化的加剧，人们生活习惯及饮食习惯也随之发生改变，导致我国心血管病发病率、死亡率逐年增加。 2016 年，我国心血管病死亡 434.4 万例，其中脑卒中死亡 209.8 万例，位列死因谱的第 1 位，冠心病死亡 173.6 万例；心血管病死亡率农村高于城市。^[3]而与之相关的危险因素如高血压、糖尿病等，在乡村患者往往存在知晓率低、服药率低、控制率低，依从性差等情况。因此，通过家庭医生团队针对性的健康讲座及药物干预，可改善以上不足。通过个体化模式管理后改善了患者对疾病认知，提高依从性，规律正确服药，从而有效控制其病情发展。

经调查显示^[4]，部分患者因对疾病认知不足、不良生活习惯及饮食习惯，不遵医服药导致自身病情未能得到有效控制，且部分患者甚至可能发生严重并发症。因此，对于此类问题，临床通过研究发现^[5]，建立家医团队，为患者进行个体化管理能够有效控制其病情，进一步为患者提供医疗护理服务。家医团队以人为本服务理念，为患者提供全程性、综合性、连续性、个体化及主动性服务。本文通过在对患者饮食及不良生活方式干预，纠正其不良生活及饮食习惯，能够有效降低发病率，有效控制病情。通过药物干预，提高患者用药准确性，避免患者出现药物漏服或服用剂量错误等现象，利用疾病知识宣传，加强患者对病情重视度，使其能够更好了解病情危害性、诊断标准、高危因素及日常护理，在一定程度上提高了患者治疗依从性及病情控制效果。本次研究结果发现，干预后，患者血压及血糖数值低于干预前，且患者知晓率在干预后要显著高于干预前，对比有差异，P＜0.05。

综上所述，对于该病患者采取个体化管理模式，能够显著提高患者对疾病有效控制率，并改善日常不良生活习惯，为控制病情发展提供帮助，值得推广。

参考文献

[1]伍莎, 彭道泉.动脉粥样硬化性心血管病一级预防的血脂管理[J].中国医学前沿杂志,2019,05;15-20

[2]韩雅玲.任重道远 未来可期 [J].中国心血管病杂志.2019,47（9）:673-674

[3]中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会 中国心血管病风险评估和管理指南[J].中国循环杂志，2019.34.(1) .4-28

[4]陀健琳,伍桂雄,郭娟,等.医联体护理团队参与慢性阻塞性肺疾病稳定期患者长期家庭氧疗的效果[J].广西医学,2020,42(11):1459-1462.

[5]袁美娟.家庭医生团队管理对社区高血压患者管理依从性、血压控制情况及并发症的影响[J].检验医学与临床,2020,17