临床药师参与深静脉血栓患者抗凝治疗的药学监护

临床药师参与深静脉血栓患者抗凝治疗的药学监护

赵燕菊 施娟 通讯作者

大理大学第一附属医院药剂科 云南大理 671000

【摘要】目的：探讨临床药师参与深静脉血栓患者抗凝治疗的药学监护效果。方法：选取我院2019年2月-2020年8月时段内收治的深静脉血栓患者共50例，均采取抗凝治疗，且施行临床药师参与式药学监护，汇总患者血栓再通率、凝血指标。结果：经对症治疗，可知50例患者血栓再通率为98.00%，且凝血指标明显改善。结论：针对深静脉血栓患者，于抗凝治疗期间采取临床药师参与式药学监护服务，可显著提高患者血栓再通率，还可改善凝血指标，可推广。

【关键词】临床药师；深静脉血栓；抗凝治疗；药学监护

深静脉血栓为深静脉置管患者常见性、病症并发症，若表现为血栓形成，应及时采取抗凝治疗。但在此过程中，由于50%患者存在治疗不及时或不到位等现象，往往会面临肺栓塞。现代医疗模式下，该病多采取口服抗凝药治疗，且呈现起效快、效果稳定、价格低廉等优势，如华法林，但却对治疗时间窗、给药剂量等因素有着更为严格的要求，这也明确临床药学监护的意义^[1]。选取我院2019年2月-2020年8月时段内收治的深静脉血栓患者共50例，现将报告总结如下：

1. 资料与方法

1. 1. 基本资料

选取我院2019年2月-2020年8月时段内收治的深静脉血栓患者共50例，男性患者共29例、女性患者共21例；年龄高值为86岁，低值为16岁，中间值为（54.15±6.32）岁。剔除原则：胃肠道出血者、颅内出血者或血尿者。

1. 2. 方法

患者均采取华法林口服给药，初始日剂量为2.5mg，且施行低分子肝素皮下注射，日剂量为6000IU，1日1次；以3d为间隔，对患者INR指标予以测定，若处于2.0-3.0范围内暂停给药低分子肝素，且施行华法林口服给药，将INR维持在2.0-3.0范围内，随后由INR值对华法林给药剂量予以调整，次增减量应控制在0.5mg/d^[2-3]。

1. 3. 观察指标

①汇总患者血栓再通率。②汇总患者凝血指标。涉及PLT（血小板）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、PT（凝血酶原时间）、INR（国际标准化比率）。

2. 结果

2.1 血栓再通率

50例深静脉血栓患者中，经对症治疗可知血栓再通率为98.00%（49/50）。

2.2 凝血指标

50例深静脉血栓患者中，PLT指标为（154.68±30.4）×109/L，APTT指标为（24.13±2.95）s，PT指标为（16.27±2.00）s，INR指标为（2.36±0.69）。

3. 讨论

3.1 影响华法林作用效果的原因

（1）药物。华法林可和诸多药物间予以相互作用，不仅可影响华法林钠吸收、肝脏循环，还可抑制药物代谢，提高维生素K拮抗效果。例如部分患者服用血栓通片、丹参滴丸和新生化片等药物，由于含有三七、丹参和当归等成分，会对机体INR值造成影响，引起药物剂量调控障碍^[4]。

（2）食物。华法林长期用药期间，会提高机体对食物内维生素K成分敏感度。即在饮食期间，应减少该类成分的摄入，如猪肝、绿茶和菠菜、花椰菜等^[5]。

3.2 临床药师参与下抗凝治疗的药学监护

（1）确定抗凝强度。抗凝药给药前，应精准把控患者血栓危险因素、出血危险程度，随后对获益及风险程度予以鉴别，寻求二者平衡点。依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》相关标准，长期华法林口服给药期间，应将患者INR值维持在2.0-3.0左右，且还应每日测定指标变化，若表现为血栓严重可在抗凝早期使用低分子肝素联合治疗，待INR值达到预期效果时停用^[6-7]。

（2）预防血栓复发、出血。报道显示，深静脉血栓和肺栓塞存在相关性，且50-90%肺栓塞患者均是由下肢深静脉血栓演变而来。即在患者抗凝期间，施行有效的药学监护方案，可显著降低出血事件，预防血栓复发^[8]。

（3）患者教育。①调整最佳药物剂量及方法。临床用药期间，可采取小剂量调整方式，即0.5mg/d，以免造成INR值波动。同时，目前市场条件下华法林为2种规格，应及时依据药物规格的不同对患者服药剂量予以调整，以免服药过量或不足等状况，且用药时间集中在晚间8点。②及时和患者交流。患者出院后电话随访是否成功，和院内沟通交流情况密切相关，即依据患者躯体状况和用药情况，药师应及时把控患者各项因素，且联合药学INR值测定，为患者提供针对性治疗方案。③增强患者自护能力。华法林给药期间不良反应多为凝血时间延长，引起出血现象，但若药效不到位会面临血栓复发倾向。即在临床药学监护期间，应指导患者做好躯体保护，例如使用软毛牙刷、预防锐器损伤；禁止开展剧烈运动，若面临头部、其他部位外伤现象，应立即到院救治预防内出血。④应依据患者认知程度，详细阐明疾病和药物间的相关性，如甲亢、肝炎或发热等病症可提高抗凝作用；甲减、高脂血症和糖尿病等，会降低抗凝作用

^[9-10]。

本研究可知，50例患者血栓再通有效共49例，占比98.00%，且经对症治疗和药学监护等操作，凝血指标显著改善。综上所述，在深静脉血栓患者抗凝治疗过程中，以临床药师参与为导向的药学监护，既可增强血栓再痛效果，还可逐步帮助机体恢复原有凝血指标，可推广。

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